肺康复在慢性阻塞性肺疾病中的研究进展

李云云，杨 丹

（华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北 武汉 430022）

1 肺康复的概念

美国胸科学会和欧洲呼吸学会已经采纳了肺康复的新定义：肺康复是基于全面评估患者后制定的个性化治疗方法，它包括但不仅限于运动训练、健康教育、促进健康生活行为的改变等，也旨在提高慢性呼吸系统疾病病人的身心健康，并促进他们能长期坚持并不断改善健康的行为方式。

2 肺康复治疗方法

肺康复是一系列综合性干预，包括：改善肺通气、呼吸训练、气道廓清、运动训练、营养支持、健康教育等，在这些内容中，运动训练被认为是核心和基础。在临床肺康复实践中，肺康复治疗前要对患者进行评估和筛选，把握最佳时机，制定个体化肺康复方案，旨在最大程度改善患者整体功能状态[1]。

2.1 改善肺通气肺康复技术

膈肌呼吸锻炼法：病人取舒适体位，闭嘴用鼻深吸气至不能再吸，稍屏气或不屏气直接用嘴缓慢呼气。吸气时膈肌下降，腹部外凸，呼气时膈肌上升，腹部内凹。慢阻肺患者运用膈肌做深缓呼吸，改变不合理的浅快呼吸方式，延长呼气时间，增加肺泡通气量，降低呼吸功耗，缓解气促症状。

胸部扩张训练：患者取仰卧位，治疗师将双手置于患者欲扩张肺叶对应的胸廓上，患者呼气，感受肋骨向下向内移动，治疗师手掌同时向下施压；在患者吸气时，快速向下向内牵张胸廓，诱发肋间外肌收缩；患者吸气，并抵抗治疗师双手阻力。通过训练改善受限肺叶，胸壁再扩张[2]。

吸气肌阻力训练：深度呼吸训练器，采用阻抗训练原理，患者通过吸气训练器吸气时需费力去抵抗训练器设定的阻抗，以增加吸气肌力，以此增加呼吸肌强度和耐受度。每日训练2次。

2.2 气道廓清技术

体位引流：取合适的体位，将患侧置于高位，使积聚的分泌物引流至大气道，再经口排出，使患者呼吸道通畅。具体方法：每2h翻身1次，引流体位摆放10～20min，每日1-2次，清晨或入睡前为佳。

咳嗽训练：(1)取坐位或前倾位(2)掌握膈肌呼吸(3)双手置于腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩。(4)患者练习发“ha”的声音。(5)将这些动作结合时，指导患者做深但放松的吸气，接着做急剧的双重咳嗽。

主动循环呼吸技术(ACBT)：呼吸控制(BC)、胸廓扩张运动(TEE)和用力呼气技术（FET）。BC即正常呼吸，常用腹式呼吸。TEE是指着重于吸气的深呼吸运动，在吸气末通常需屏气3S，然后完成被动呼气动作。FET由1-2次用力呼气组成，随后进行BC一段时间再重新开始。操作时指导患者在吸气后进行用力呵气动作。ACBT循环中，3次左右TEE后需暂停，然后进行BC。

2.3 运动训练

指导患者结合缩唇呼吸，长期坚持呼吸操、踮脚、踏步、慢走、功率自行车等全身耐力训练，辅以哑铃、握力球，弹力带等抗阻训练，目前较新颖的运动训练包括水上训练、全身震动训练等，中国传统锻炼包括太极拳、八段锦、六字诀、五禽戏、易筋经等，融合于肺康复中，取得了较好的肺康复效果[3]。根据患者具体情况调整训练强度和时间。可以选择间歇式训练，渐进式力量训练等方法，以患者不感到心慌气促为宜。严格按照循序渐进、因人而异的原则进行。

2.4 营养支持

慢阻肺患者受到疾病影响，活动力下降，进食减少，营养状况较差，导致疾病恢复不良，因此我们对慢阻肺患者常用的是NRS2002进行营养风险筛查，根据筛查结果结合患者自身情况，对急性期慢阻肺患者进行营养支持多采用肠内外营养同时进行，以肠外营养为主，保证能量摄入与消耗的平衡；对缓解期慢阻肺病人进行营养支持鼓励病人经口进食。对胃肠道营养难以满足患者正常营养需求的情况出现时，可选择短期内进行外周静脉营养补充的方式。指导患者摄取富含维生素、蛋白质和热量的食物，油类和脂肪要适当补充，保持少食多餐的饮食原则。

2.5 心理干预

由于病程长，费用高，肺功能下降不可逆，大多数慢阻肺患者都有明显的焦虑、烦躁不安等不良情绪，护理人员要加强与患者的沟通，多倾听了解患者的心声，建立良好的护患关系，同时指导家属给予关怀和支持，建立完善的社会经济支持系统。使患者不良情绪得到宣泄，正确认知疾病，通过成功个案分享，使其树立战胜疾病的信心。

2.6 健康宣教

健康宣教对慢阻肺患者提高生活质量，改善预后非常重要。目前家庭参与式健康教育模式正在大力推广。养成科学健康的生活习惯，加快疾病康复，减少再住院率[4]。呼吸功能训练不仅可以提高患者的自理能力，还能进一步提高其远期治疗效果，特别是肺功能不全的患者，及时予以呼吸功能训练具有重要意义。早晚1次，每次保持l0-20分钟，吸呼比为1:2。同时要合理饮食，保持营养均衡，禁止吸烟酗酒。减少油烟及有害气体、粉尘吸入。冬春季节注意防寒保暖，避免感冒等诱因，遵医嘱长期规律正确使用吸入剂，不随意停药。

3 展 望

综上所述，肺康复作为一项使大多数慢阻肺患者获益的重要措施，并且其具有成本低，趣味性强，非侵入性等优势，已得到多学科的支持和参与。现有的大量文献证明肺康复提高了慢阻肺患者的生活质量，然而国内肺康复尚未发展成熟，体系尚不健全，缺乏大样本量的临床研究，因此要使肺康复工作更具完善性、科学性和合理性，仍需进一步研究。