新生儿败血症并发坏死性小肠结肠炎患儿的护理体会

郭 平，向美芹，李玮桐

（济宁医学院附属医院NICU，山东 济宁 272001）

新生儿败血症是指新生儿期间病原体通过各种途径侵入患儿的血液循环，并且在患儿血液中生长繁殖，同时产生毒素，引起全身性感染。新生儿败血症患儿可并发肺炎、坏死性小肠结肠炎、脑膜炎、休克等多器官功能障碍，是新生儿死亡的主要原因。

坏死性小肠结肠炎多发生于早产儿及患病新生儿。临床以腹胀、便血等为主要症状，加之病情急、死亡率高等特点，严重影响新生儿的健康。败血症为早产儿坏死性小肠结肠炎发生的独立因素。护理的好坏将对患儿的预后造成直接影响，选择有效的护理干预对治疗效果的提高尤为关键。

2018年11月，本人成功护理救治1例31周早产儿败血症合并坏死性小肠结肠炎患儿，除提供早产儿护理常规外，还加行综合护理：

1 感染控制方面

①入室后立刻给予保护性隔离：床头悬挂保护性隔离警示牌及无菌手术衣，接触患儿前后严格执行手卫生，穿无菌手术衣，无菌手术衣每24小时更换。

②专物专用，如听诊器、软尺、体温计、剪刀等，放置于患儿床头桌内，床单位每日湿式擦拭2次，擦拭时用含氯500mg/L的84消毒液+高压灭菌消毒的无菌棉布。

③患儿第7天出现脉搏增快、皮肤发花等感染表现，立即协助医师留取各种标本，主要包括末梢血血常规、血培养、直肠拭子、咽拭子等。静脉泵入美罗培南+万古霉素，严格按时间及医嘱泵速给药，加强口腔及皮肤护理，观察有无真菌感染等不良反应。

④出现感染后立即更换暖箱，并留取微生物标本送检，进行积极查找造成感染的外源性原因。

⑤经治疗后感染控制，禁食2天后开奶，母乳3ml/q3h，后喂养顺利，但第18天患儿出现低体温、腹胀、便血、肠鸣音减弱等感染合并坏死性小肠结肠炎的表现，除抗感染治疗外立即予以禁食胃肠减压。应用8号硅胶胃管常压减压，qod更换胃管，每4-6h与管床医师共同查看患儿腹部体征、肠鸣音情况。

⑥患儿再次出现坏死性小肠结肠炎表现后立即留取患儿母亲乳汁进行微生物培养及母乳成分分析，血培养及母乳微生物培养均为：苯唑西林耐药的表皮葡萄球菌，母乳巨细胞病毒DNA:CMV-DNA 1100coPies/ml，考虑母源性感染。

2 喂养管理

①患儿生后12小时开奶，1ml/q3h，选择捐赠母乳喂养，捐赠母乳予以巴氏水浴消毒。给患儿家属进行母乳喂养宣教，鼓励并指导患儿母亲送母乳。

②开奶后加奶顺利，但患儿胎龄较小，需予以先口服后鼻饲喂养，鼻饲时采取重力滴注法喂养，可减轻胃部胀气。选择经鼻插入6号胃管，避免经口置入胃管影响患儿锻炼吸吮功能。鼻饲前后予以非营养性吸吮。

③患儿先后使用NCPAP及高流量空氧辅助呼吸加之早产儿胃肠功能发育不完善，喂养期间胃肠胀气多，予以间断胃肠减压，进奶前回抽胃管，进奶后2小时开放胃管排气。确保患儿每日均有大便排出，必要时开塞露灌肠。

④患儿进奶量达到10ml以上后出现吐奶情况，多发生在进奶后1.5-2小时后，考虑胃食管返流，加强体位管理，喂奶后竖抱拍嗝，喂奶后置患儿于右侧卧位。将喂养间隔改为2小时一次。经以上护理措施后患儿症状好转，于生后17天达全胃肠喂养。

⑤患儿因感染出现2次坏死性小肠结肠炎表现，第二次出现后不排除母源性感染，给与氨基酸奶开奶，逐渐过渡至早产儿奶，喂养期间密切观察患儿腹部体征及奶液耐受情况。

⑥患儿NEC禁食7天后予以再次开奶，并予以微生态制剂改善患儿肠道功能，部分研究表明蜡样杆菌与新生儿败血症存在一定相关性，故予以倍顿（含活性菌株鼠李糖乳杆菌）口服。使用37°以下无菌注射用水进行溶解，每次1/3包；益生菌属活性微生物，故开启后放于4-6℃冰箱内保存。

3 输液管理

①患儿入室时体重1170g，末梢血糖39mg/dl，要求糖速高，于入室后4小时配合医师行脐静脉置管术，拍片提示导管尖端平第10肋，位于肝区，予以外拔1cm，按外周静脉使用。入室后20小时行PICC置入术。置管过程严格无菌操作，并预防性抗感染治疗。

②置管处常规q12h外涂喜辽妥预防机械性静脉炎。每日应用1u/ml肝素液脉冲式冲管，泵入营养液前后应用预充式导管冲洗器冲管。

③PICC未连续使用期间予以1u/ml肝素液正压封管，频次为q6h。

④PICC处敷贴及正压接头每7日更换，更换敷贴时双人更换，严格无菌，使用供应室高压消毒灭菌的换药包换药。

住院期间PICC使用顺利，无并发症发生，减少了输液相关并发症的发生及反复穿刺给患儿带来的感染隐患。

4 呼吸道管理

①患儿入室后自主呼吸规则，先后给予NCPAP-高流量空氧辅助通气。予以抬高床头20-30°，q6h给与呼吸治疗，q6h予以甘油制霉菌素片涂口腔，严密监测呼吸，时刻保持鼻塞密闭，使PEEP维持在5-6cm H2O。

经过以上综合护理，患儿生后49天出院，生命体征平稳，各项感染指标均正常，奶量为30ml/q3h，出院时已完全由氨基酸奶过渡至母乳，体重2250g。

护理心得：新生儿败血症及坏死性小肠结肠炎均具有隐匿性，败血症一旦并发坏死性小肠结肠炎，病情会急剧发展，危及患儿生命。护理此类患儿时除提供早产儿护理常规外，还应根据情况进行综合性护理，主要包括：强化消毒隔离意识，做好感染控制；严格遵医嘱使用静脉及口服药物；合理喂养；加强体位管理；为患儿及其家属提供心理护理和支持系统。