一例肾移植术后小肠穿孔伴多种并发症患者的护理体会

陆 婷，蔡金花，王雪静*

（南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院，江苏 南京 210029）

本科于2017年11月7日收治一例糖尿病肾病移植术后三年余并发小肠穿孔、下肢静脉血栓、心功能衰竭、移植肾功能衰竭的病人，该病例临床较为罕见，病情危重且治疗复杂，这无疑加大了护理工作难度。经过全科医务人员的努力，通过对其密切观察病情，积极配合抢救，预防感染，加强专科护理及心理护理等，使患者得到有效救治。经过医护人员的精心治疗和护理，患者取得较好的效果，现将护理体会报告如下:

1 临床资料

患者，男，62岁，因“小肠穿孔伴感染性腹膜炎”于2017年11月7日入院。4年前患者因糖尿病肾病于2014年1月在我院行同种异体肾移植术，术后恢复良好，此后门诊定期随访。患者既往有高血压、糖尿病20余年，有房颤史。2017年10月患者出现全身多处病毒性疱疹，予增加强的松用量。11月7日下午患者无诱因出现脐周剧烈疼痛，至我院急诊查全腹CT示腹腔散在游离气体、腹腔盆腔积液，考虑消化道穿孔，遂收住入院，入院时全身散在疱疹已结痂。初步诊断：小肠穿孔。2017年11月8日急诊全麻下行剖腹探查，术中见腹腔大量脓液，肠管表面散布脓苔，距离屈氏韧带约20cm处小肠穿孔，直径约0.8cm，予以小肠穿孔修补及腹腔冲洗引流术，术中一过性低血压，术后转综合ICU予抗休克治疗，遵医嘱下病危，术后留置腹腔引流管两根，皮下引流管一根，尿管及胃肠减压各一根。患者病情平稳后于2017年11月10日转入我科，因病情复杂，遵医嘱下病危，予补液、抗感染、抗排斥，保肝护胃、化痰抑酶等治疗。后患者腹部症状好转，于11月11日拔除胃管及皮下引流，11月14日拔除一根腹腔引流，11月19日停病危改病重，11月23日拔除另一根腹腔引流。11月24日出现腹部正中切口裂开，请普外科会诊急诊行腹壁切口裂开缝合术。为进一步静脉治疗，于11月24日在局麻下经外周置入中心静脉导管（PeriPherally Inserted Central Catheter， PICC）。11月27日 出现右上肢肿胀，B超示右侧锁骨下静脉、头静脉血栓形成，予以低分子肝素抗凝并拔除PICC。11月28日出现四肢水肿，伴胸闷气喘、不能平卧，考虑心功能衰竭，予以连续肾脏替代疗法（continuous renal rePlacement theraPy，CRRT），即持续床边血液透析脱水。因考虑病情危重，伴有移植肾功能衰竭，当前治疗存在矛盾，与家属充分沟通谈话后，于12月8日急诊下行移植肾动脉栓塞术。术后给予连续性血液净化并逐渐过渡到普通血透治疗。经上述治疗后患者病情逐渐稳定，未再发生心衰，复查胸部CT明显好转，右上肢超声示血栓较前减少，腹部伤口愈合情况尚可，可自行下床活动，于12月12日停病重，予12月19日安排出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

患者入院后感到恐惧，担心预后，立即给予针对性心理指导，告知患者及家属目前病情及小肠穿孔相关知识，做好解释安慰工作，稳定患者及家属情绪，减轻其焦虑，积极配合相关术前准备[1]。

2.1.2 术前准备

协助医生做好术前准备及检查，进行备血、皮试，禁食禁饮，开放静脉通道，遵医嘱用药，进行肠外营养支持；协助患者半卧位，改善呼吸循环，局限炎症；密切观察患者生命体征、尿量、腹痛情况[1]。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察

①生命体征是评判循环容量的重要指标，患者术后从ICU转入我科后，继续使用心电监护仪密切监测生命体征，注意观察患者体温、脉搏、血压、呼吸、神志及腹痛的变化。②保持胃管、皮下引流管、腹腔引流管及尿管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压，以免造成引流不畅，观察引流液的颜色、性状及量，定时挤压引流管，防止堵塞。保持伤口敷料干燥，若敷料潮湿、脱落等及时通知医生给予换药。③每日进行抽血检查，密切监测患者电解质及肾功能情况，同时准确记录24小时出入量和每小时尿量，血压和尿量是反映移植肾功能的直接指标，根据尿量给予患者补充液体。

2.2.2 血管活性药物的应用及护理

患者有高血压病史十年，此次入院前自服降压药，血压控制较好，入院术后暂未使用降压药，在后续的治疗中，患者因并发急性心力衰竭遵医嘱行床边血液透析，减轻心脏负担。由于每次需透出大量体液，导致患者在后期的住院透析过程中出现了低血压，遵医嘱使用多巴胺持续静脉泵入。多巴胺属于血管活性药物中的血管收缩药，在使用此药物时按照血管活性药物使用原则进行安全用药，使用微量注射泵严格控制多巴胺输入的速度，严密监测生命体征，床边持续心电监护，每半小时测量血压，根据血压、心率等参数的变化，随时调整多巴胺的输入速度和浓度，将患者血压收缩压控制在130-140mmHg，舒张压控制在80-90mmHg；单独开放一条静脉通路使用多巴胺，不与其他补液在同一通路；同时使用多种药物时，注意药物的配伍禁忌。

2.2.3 感染的预防及护理

感染是肾移植术后常见的并发症，是导致移植肾失去功能的重要原因。因患者术后需服用免疫抑制剂，大量应用抗生素及激素，导致机体免疫力低下，极易诱发切口感染、口腔感染、上呼吸道感染等，因此对病房环境要求非常严格。为此本科专门设置一间隔离室，采用移动式紫外线照射消毒，所有物品均消毒处理，空气净化消毒器净化空气6次/d，给予患者口腔护理、汇含口泰漱口预防口腔感染3次/d，导尿管及引流管护理2次/d，切口换药至少1次/d，若发现伤口敷料渗出，及时向医生报告并更换敷料，保持引流管通畅，保持床单位清洁、干燥，减少切口感染的机会。病房专人护理，固定治疗车、治疗盘、听诊器、心电监护仪，专人专用，防止交叉感染。肺部感染是威胁移植术后患者生命的主要因素，积极有效地预防肺部感染极为重要，发热是肺部感染早期症状，因此密切观察患者体温变化，术后患者体温波动在37.8℃左右，血白细胞波动在9*109/L，体温升高及时汇报，予以物理降温，指导雾化吸入，协助翻身排背、有效咳嗽咳痰，经过相关药物治疗及积极的护理措施后，患者体温及血白细胞均控制在正常范围。

2.3 并发症护理

2.3.1 深静脉血栓

该患者术后由于治疗需要及较差的血管条件在本科于右上肢置入PICC，使用期间严格按照医院PICC维护标准进行维护。同时由于既往房颤史、高血压史，术后活动受限，手术应激血液高凝状态等等，于11月27日出现右上肢肿胀，B超示右侧锁骨下静脉、头静脉血栓形成，立即予以拔除PICC，嘱患者抬高患侧肢体，做握拳动作，促进静脉血液回流，减轻肿胀，严禁按摩患肢，以免造成栓子脱落；指导并督促患者床上主动行踝泵运动及屈膝抬臀运动，4～5次/d，每次10～15min，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼，做深呼吸及有效咳嗽动作，避免增加腹压的动作；协助患者使用足底静脉泵，其主要机制是模仿机体活动时腿部或足底肌肉收缩对下肢静脉造成压迫，从而促使下肢静脉血液回流，防止血液瘀滞，预防下肢深静脉血栓形成[2]。

2.3.2 急性心力衰竭

急性心力衰竭是临床上肾移植术后出现的较为严重的并发症之一，主要原因是术后应用生物制剂治疗所致迟发性过敏反应引起的急性肺水肿、血容量过多、高血压、电解质紊乱等因素引发的心力衰竭。心力衰竭会导致患者的心肌排血量不足，从而导致患者肺循环障碍，体循环淤血，从而引起心肌灌注量不足，致使移植肾血液灌注不足，移植肾功能因此丧失。如果能够在早期及时发现，并采取积极有效的治疗措施，可以提高患者的治疗效果[3]。由于该患者62岁高龄，既往高血压史，移植肾功能逐步衰竭，均增加了发病率。患者突发急性心力衰竭后立即协助患者端坐卧位，4～6L/min中等流量给氧，脉氧上升可维持在97%以上，但仍主诉胸闷气喘，而后给予床边血液透析治疗，加强强心、利尿、扩血管等药物治疗；密切观察生命体征、尿量变化，准确评估记录出入量，及时调整补液方案，随后患者病情逐渐好转。

3 总 结

肾脏移植手术是治疗各种原因引起尿毒症的患者最常用的治疗手段之一，可让患者摆脱长期透析的痛苦，提高其生活质量。针对本例患者的特殊状态，在护理过程中通过密切观察病情、积极配合医生抢救治疗、预防感染，等措施，并邀请医院压疮护理学组、糖尿病学组、营养学组等，以及重症监护、普外科、呼吸内科、肾内科、心内科、内分泌科、营养科等多学科的共同会诊与多次探讨，经过精心治疗和护理使患者得到有效救治，心态保持良好，接受了需要长期血液透析的事实，且对护理人员的满意度较高，于手术43d后顺利出院，对今后的肾移植术后护理有指导性意义。

综上所述，对于肾移植术后伴多种并发症的患者，除了需要加强人文关怀，从细节中让患者体会到医护人员的关怀与鼓励，同时仅凭单科护理无法满足患者的需要，还需多方护理专科协同合作、多学科紧密结合，医护人员加强沟通联系，共同为患者制定更优的治疗与护理方案，共同促进患者生理与心理的康复。