腹腔镜硬质胆道镜双镜联合保胆取石308例报道

彭亮 张海雄 冯伟清 胡海涛 欧阳少勇

胆石症是肝胆外科最常见多发疾病，临床治疗多用胆囊切除的措施治疗胆囊结石，对于胆囊息肉直径稍大的也多亦采用胆囊切除方法，以防癌变，然而也存在误切除了一部分无临床症状或症状轻微、功能良好的胆囊的情况，带来了术后一系列生理改变与继发症状，逐渐引起临床医师的重视。张宝善教授团队回访1 008 例内镜保胆取石术患者1～17 年，发现保胆取石术后患者结石复发率在可接受范围，为2.4%～10.0%[1]。我国内镜微创保胆取石技术已经成熟开展数十年，其优势日益明显，目前国内已有超过500 家医院开展了内镜微创保胆手术，数以万计的结石患者重获健康，生活质量得到保障。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014 年6 月—2017 年6 月在本院行腹腔镜硬质胆道镜双镜联合保胆取石术患者310 例。其中男102 例，女208 例，年龄25～70 岁，平均年龄（42.0±3.4）岁。术前均有强烈的保胆愿望，且能理解术中转腹腔镜切胆的可能，完全理解术后胆囊结石复发可能。结石最大约3 cm，合并胆囊息肉27 例，合并壁间结石23例，双腔分隔胆囊5 例。无症状胆囊结石患者为154 例；有轻微症状152 例，其中1 例合并胆总管结石；急性胆囊炎症状明显4 例，保守治疗3 月后再行保胆手术；合并高血压34 例，糖尿病7 例。本组患者术前胆囊收缩功能测定中，胆囊收缩率＞70%有194 例，50%～70%有85 例；30%～50%有31 例。

1.2 手术器械

硬质胆道镜（德国狼牌），高清腹腔镜（STORZ、OLYMP US），取石网篮（COOK，NGE-022115-MB）。

1.3 手术方法

常规气管插管全麻，采用三孔法，布孔位置与腹腔镜胆囊切除类似：脐下及剑突下10 mm Trocar，置入腹腔镜探查腹腔及胆囊情况，根据胆囊底及胆囊管开口位置来决定右上腹5 mm 的布孔位置，使其与胆囊底切开处、胆囊管开口三点尽量在一直线上。如果胆囊有粘连可以用超声刀或电钩分离粘连，使胆囊充分游离。然后胆囊底部用4-0 可吸收线缝合牵引胆囊，线尾用勾线针引出右上腹壁并用钳子固定线尾。在胆囊下方、右结肠旁沟结肠肝曲处平铺2～3 块腹腔镜纱块，再将标本袋放置在胆囊下方并展开袋口。将患者体位转成左侧15°及头高脚底低15°体位。用电钩在胆囊底部切开小口（大小要根据结石情况），通过右上腹5 mm Trocar 孔置入胆道镜，在硬质胆道镜监视下用取石网篮、活检钳取出胆囊内结石或摘除息肉；剑突下Trocar 孔置入吸引器，及时将胆囊内溢出胆汁、碎石等吸干净。小于2 cm 的结石可以在胆道镜的直视下用取石网篮取出，大于2 cm 的结石用碎石机稍微击碎成几块然后用网篮取石[1]。细小或泥沙样结石可反复用冲水、吸水的方法处理，或用吸取箱将结石吸出。用内镜吸引时一定要掌握技巧，不要过度吸引导致胆囊黏膜损伤。壁间结石用活检钳将其表面的黏膜切开，然后用夹、推、挤的方法将石头取干净，如果是III 度壁间结石，原则上不主张保胆[1]，因为结石表面黏膜坏死脱落，是术后胆囊结石复发的原因之一，附壁结石与腔内结石的同源性也证明了这一点[2-3]。如果合并胆囊息肉，原则上先取干净结石后，用电凝棒将息肉根部血管凝闭后再摘取息肉，大于10 mm 的息肉常规手术冰冻病理检查。手术结束前，必须反复胆道镜检查腔内，胆囊管口有胆汁喷出，结合术前CT 结果证实胆囊管没有残留结石，胆囊内结石（息肉）取干净，没有附壁结石，胆囊内黏膜无出血，方可退镜，用4-0 可吸收线连续或间断全层缝合胆囊底部切口。将盛结石的标本袋及腔镜纱取出后，反复冲洗腹腔，不常规放置腹腔引流管。

2 结果

本组计划行腹腔镜硬质胆道镜双镜联合保胆取石310 例，顺利完成手术为308 例，早期开展手术当时经验不足导致1 例术中壶腹部撕裂胆漏；1 例为取息肉后根部出血止血困难，最后都中转腹腔镜胆囊切除术。有1 例为合并胆总管结石，术前评估胆囊功能良好，患者有强烈的保胆意愿，最后也顺利完成保胆取石及腹腔镜胆总管切开取石I 期缝合。手术时间60～150 min，平均时间为（75.0±5.6）min，术中出血5～30 mL，平均出血（10.0±2.7）mL。住院时间为5～7 天，平均（6.5±0.9）天。术后第2 天复查B 超，胆囊均无残留结石，3 例有血块残留。4 例胆囊泥沙样结石复发，予口服熊去氧胆酸胶囊6 月后再次复查B 超，2 例结石消失。2 例效果不明显且反复右上腹隐痛不适，最后行腹腔镜胆囊切除术。其余患者均未见结石或息肉复发，胆囊功能显著改善，其中术后3 月胆囊收缩率＞70%有215 例，50%～70%有68 例；30%～50%有23 例；不足30%有2 例。

3 讨论

胆囊是消化功能的器官，而不是一个简单管道[4]。关于胆囊结石是保胆取石还是胆囊切除治疗的争论一直没有停息过[5]，但在争论的过程中越来越多的医生开始逐步接受保胆手术。绝大部分开展保胆的医生都会切胆，而且从来就不否定切胆在治疗胆囊结石中的重要作用。保胆是有条件、有选择的，是辨证的保胆。

参照《内镜微创保胆手术指南（2015 版）》[1]制订符合本院实际情况的微创保胆手术的适应证：（1）无症状胆囊结石或者胆囊结石症状轻微且病史较短者，无肝内外胆管结石；（2）胆囊功能良好，即脂肪餐（两个煎荷包蛋）1 小时、2 小时后B 超检查胆囊收缩1/3 以上；（3）无胆囊萎缩，无胆囊腺肌症，胆囊壁不大于4 mm；（4）胆囊管、胆总管通畅，无畸形；（5）保胆意向强烈，拒绝胆囊切除手术；（6）无严重内科疾病，能耐受麻醉与手术者；（7）无肝功能严重损害及凝血功能障碍者；（8）无上腹部手术史。

保胆禁忌证：（1）胆囊萎缩，胆囊腔消失；（2）胆囊管内结石，术中内镜无法发现、无法取出者；（3）胆囊管经术中造影证实梗阻无法解除者；（4）胆囊内有III度以上弥漫性壁间结石存在者；（5）胆囊黄色肉芽肿；（6）胆囊已经化脓、坏疽，胆囊无功能或未排除胆囊恶性肿瘤，这样就应该果断的选择切除胆囊[6-7]。

内镜微创保胆取石的手术方式包括：（1）小切口微创保胆取石；（2）腹腔镜辅助小切口保胆取石术；（3）腹腔镜胆道镜双镜联合微创保胆取石。研究中308 例均采用第（3）种方式完成手术。这种方法双镜联合直视下完成操作更加安全，适合所有患者,尤其是胆囊有粘连、肥胖、胆囊位置过高者，如果术中需要中转切胆也可以用原Trocar 孔操作完成。程序化和规范化手术操作步骤，更有利于年轻医生的培养，特别是腹腔镜下的缝合技术掌握，对于开展复杂的腹腔镜肝胆手术也是有很大的帮助。

把保胆手术步骤程序化和规范化，保证每位患者在手术过程中得到同质的治疗。右上腹Trocar 孔应尽量做到胆囊底的切口、胆囊管开口三点成一直线，这样更利于胆道镜探查取石不容易留下盲区，更利于胆囊管的探查。为了减少在取石、碎石过程中胆汁、冲水从胆囊内溢出污染腹腔，在切开胆囊前在其周围垫好腔镜纱，包括文氏孔、右结肠旁沟，同时将标本袋口张开也放置在胆囊切口处，形成一个围堤，手术床可适当的头低，减少胆汁，冲洗液流到盆腔，助手通过剑突下Trocar 用吸引器及时清除溢出胆石及碎石等。切开胆囊底前在予切线的右侧用4-0 可吸收缝线悬吊牵引非常重要，胆囊牵引有一定张力，使胆囊底部更加容易切开，在胆道镜取石时可以避免胆囊的摆动，影响观察及取石。胆道镜下通过取石网篮取石是一个熟能生巧的过程，必须做到：仔细探查胆囊内每一个角落，确保无残留结石，尤其是细小结石；观察胆囊管开口处有无胆汁流入；仔细探查胆囊壁，若有壁间结石必须将其取净；如果是Ⅲ度以上壁间结石还是建议行胆囊切除术。对于一些特殊类型的胆囊结石，例如合并胆总管结石的，如果患者胆囊收缩功能良好，并且可以一同手术取净胆总管结石I 期缝合胆总管，也可以行保胆取石术[8]，本组患者就有1 例成功完成该手术。胆囊牵引后更方便胆囊切口的缝合，因为有一定的张力，可以减少缝合时胆囊壁针眼出血的发生。出现缝合过程胆囊壁出血，立即压迫或收紧缝线，待出血停止后放松连续缝合线，重新胆道镜检查清除胆囊内血块,通过这样的处理，术后胆囊内血块残留的患者明显减少。对于缝线的选择笔者用的是4-0 单股合成可吸收线，这种线可以减少牵拉时对胆囊的切割，而且连续缝合完成后可一次收紧缝线。手术结束前，常规生理盐水冲洗腹腔，挤压胆囊观察缝合口处有无胆漏，最后创面喷涂透明质酸钠减少术后胆囊粘连对胆囊收缩功能的影响。从2015 年3 月开始，术后常规不放置腹腔引流管，患者术后舒适感明显提高。

出院后随访：1 月后再次复查B 超；3 月后复查胆囊收缩功能。之后每6 月复查B 超一次。术后口服熊去氧胆酸胶囊6 月预防结石复发[3]。结石的复发仍然是最困难、最棘手的问题，也是必须面对的问题。所以每位接受保胆治疗的患者都要告知他有结石复发的可能。因为结石的形成原因复杂，不仅与术前胆囊功能状况、胆囊炎症情况、术后结石或血肿残留相关，还与患者体质代谢因素、生活饮食习惯、环境因素等等相关[9-10]。

内镜微创保胆取石是胆囊结石治疗的一种方法，能保留有功能的胆囊，又能治愈胆囊结石，创伤小，效果理想，是安全有效的微创治疗方法。它并不能取代切胆手术治疗胆囊结石的地位。所以保胆取石只是一新理论[11-14]、新概念、新发展探索的开始，对于结石成分的分析、术后结石复发的预防与治疗、保胆手术后患者的随访、全国统一大数据的收据、整理、分析等工作才是保胆学者日后工作的重点。