改良跟腱内侧弧形切口联合改良垂直间断褥式缝合法治疗新鲜跟腱断裂

姜健，孙强，苏云，董新利，王洪勋

(1.遵义医学院研究生院，贵州 遵义 563000；2.大连大学附属中山医院骨科，辽宁 大连 116000)

跟腱断裂是下肢常见运动损伤，约占运动损伤的6%～18%[1]。目前，非手术治疗已不是首选，首选手术治疗已成为共识。传统开放式手术常伴有切口坏死等并发症，发生率较高，而微创手术方式虽可减少皮肤坏死等并发症的发生，但费用较高，患者经济压力较大。大多数运动伤患者对康复后再运动的要求高，大多选择传统开放手术的方式来治疗。我科根据多年临床经验，采用改良跟腱内侧弧形切口联合改良间断垂直褥式缝合法[2](以下简称为改良联合法)治疗新鲜跟腱断裂16例，无一例发生切缘皮肤坏死或感染等，临床疗效满意，总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共16例，均为运动闭合性损伤。其中男性16例，女性0例；年龄34～45岁，平均40岁；左侧10例，右侧6例。致伤原因：踢足球拉伤5例，打篮球拉伤3例，打羽毛球拉伤7例，跑步拉伤1例。伤后就诊时间0.5～2.0 h，平均1.5 h。MRI检查明确损伤性质均为跟腱体部的马尾状撕裂。术前准备时间2～4 d，平均3 d。所有病例在年龄、教育水平、饮食等方面差异无统计学意义，治疗过程均由同一治疗小组负责。

1.2 手术方法 腰-硬联合阻滞麻醉成功后，患者取俯卧位，于患侧大腿根部缚气囊止血带，常规术区消毒铺单，止血带充气压力70 kPa。术中先跖屈踝关节，确认跟腱后方皮肤褶皱位置并标记，后踝关节恢复功能位，以跟腱凹陷处为中心，取改良跟腱内侧纵弧形切口，弧顶在跟腱皮肤褶皱的内前方，距跟腱中线约2～3 cm，切口总长度10～15 cm不等。保护皮缘，依次切开皮下及筋膜，拉钩拉开，清除血凝块，将跟腱两断端充分显露，跖屈踝关节，理顺并保留每一束腱组织，有限切开并保护腱周组织：对于马尾状撕裂先以3-0丝线行简单的腱束间缝合，使断裂的跟腱恢复连续性及完整性，再以X519H跟腱缝合线行Kessler法加强缝合，注意线结最后打在近断端健康腱组织内。最后以细丝线间断修整缝合，保证肌腱整体平滑。跟腱组织修补完成后，将腱周组织覆盖包绕于跟腱断端缝合固定。术中检查，Thompson征阴性，证明跟腱缝合牢固。松止血带，充分止血，冲洗术野后逐层缝合切口。注意皮肤切口弧形部分采用改良间断垂直褥式法缝合(见图1)：于切口一侧(A)距切缘约10 mm处垂直进针至皮下脂肪层，穿过脂肪层至对侧(B)距切缘约10 mm对称处向上进针至真皮层后，于真皮层面水平潜行出针，再次向进针侧(A)真皮层同一平面进针，再从距切缘(A)2 mm处垂直出针，对合切口，完成三重结。注意每一组缝合的出针点连线均应与切口垂直(即垂直褥式)，且皮缘呈轻度外翻，以确保皮缘对合良好。术后切口放置1枚橡皮引流条，无菌敷料包扎。行屈膝30°，踝关节自然跖屈位前侧长腿石膏固定。

1.3 术后处置 术后常规给予预防感染、预防血栓形成、止痛等对症治疗，绝对禁烟。术后24 h内拔除橡皮引流条，切口每3天行无菌换药；切口愈合良好给予拆线。术后4周改为短腿石膏固定，2周后去除石膏，改穿跟腱靴。

1.4 术后观察及随访评价 术后密切观察切口愈合情况，包括有无皮缘发黑坏死、切口裂开或感染、不愈合及缝线排异反应等情况，记录有无腓肠神经损伤症状。术后12个月回访，采用Arner-Lindholm评分标准[3]对踝关节功能进行评价。

2 结 果

本研究病例均获随访，随访时间12～16个月，平均14个月。所有病例切口均Ⅰ期甲级愈合，2周内如期拆线，均无皮缘发黑或坏死，无切口裂开、不愈合及缝线反应征象，未见腓肠神经损伤症状(见图2～3)。术后12个月回访，根据Arner-Lindholm评分标准评价踝关节功能，优14例，良2例，优良率达100%。截至最新随访结果，患者均恢复至伤前活动度水平，无一例发生跟腱再断裂。

图1 改良间断垂直褥式缝合法示意图 图2 改良联合法治疗跟腱断裂外观照 图3 术后3个月切口情况

3 讨 论

手术方式已成为跟腱断裂的首选治疗方式，目前分为微创手术与传统开放式手术两种。微创手术方式由于对皮肤的损伤小，可明显降低浅表切口坏死或感染的风险，有利于患者早期进行功能锻炼，是目前手术发展的前沿方向。但其费用过于昂贵，医源性腓肠神经损伤的风险大于传统开放手术[4-5]，从而限制了其在临床上的广泛推广及应用。对于一些术后运动要求高或经济负担较重的患者及大部分基层医院来说，开放式手术的缝合强度满意(再断裂率仅为1.5%～5.0%[6-7])，费用较微创方式低，使得其在临床上应用更广。但术后常并存许多切口并发症[1，4，8]，如皮肤坏死、感染，甚至产生深部感染等，甚至使手术失败，进而影响康复治疗，延长整个治疗周期。我们采用独创改良的跟腱内侧弧形切口治疗了多例新鲜跟腱断裂的患者，疗效满意[8]。我科根据多年临床经验，在采用改良跟腱内侧弧形切口的基础上，联合改良间断垂直褥式缝合法[2]缝合切口弧形部分，发挥各自优点，可最大限度保护跟腱及皮肤组织的血运，促进愈合，预防相关并发症的发生，取得良好的临床效果。

3.1 改良跟腱内侧弧形切口 提到传统开放式手术方式治疗跟腱断裂时的切口，学者们较为熟知的便是跟腱内侧的纵切口。郑钦洪等[9]认为采用跟腱内侧纵切口，修补的跟腱难以避免地形成弓弦状，即踝关节处于跖屈位，足跟上提，跟腱后移，此时缝合切口便会出现切口边缘皱褶加深，切缘相互远离呈自然哆开状，使闭合切口时的张力加大，容易出现坏死。而我们采取改良设计的跟腱内侧弧形切口，可避开术后踝关节跖屈位固定时皮肤褶皱最多且最密的区域，以及解决跟腱弓弦效应引起的切口自然哆开问题。这不仅减少了术中勉强缝合(因张力大)时的操作难度及时长，也避免了切口与跟腱之间产生的挤压作用，以致于血运障碍，发生皮肤坏死。另外，此处皮肤平坦柔韧、延展性好，缝合时张力不大，线距适宜可控，这样也可大幅度减少缝合跟腱时对局部血运的影响。入路方面，该切口入路较为安全，皮下无重要血管神经经过，并且未及前方的踝管结构，同时也避免了医源性腓肠神经损伤的发生。

3.2 改良间断垂直褥式缝合法 不少学者认为切缘的坏死与缝合方式有着不可分的关系。有研究表明[2]，此改良缝合法不仅可维持皮缘外翻、使切缘对合良好、有效关闭死腔，还主要保护了切口对侧真皮层的大部分血运，避免了皮外缝线对一侧皮肤的压力及损伤。笔者认为此方法既保证了切口皮肤对合良好、不出现台阶，还一定程度减轻了间断垂直褥式缝合法4个进出皮肤的针孔带来的缝线反应及瘢痕反应，不仅增加了手术的美容效果，也减轻了患者的心理负担。

本研究所选病例中，术后无一例出现皮肤坏死及感染等，切口均I期甲级愈合，如期拆线，说明该联合手术方式在保护血运、促进切口愈合方面具有一定的优越性。不仅如此，还减少了瘢痕的形成与穿鞋时摩擦术区所带来的不适感。在跟腱组织愈合及功能恢复方面，经统一随访评价及分析，取得了100%的优良率，也证明了该联合术式可达到预期的临床疗效。该改良联合法理论知识易懂，学习曲线短，易掌握，且费用低廉，无任何附加耗材，值得临床推广应用。但本研究涉及样本量不大，随访时间短，且缺少对照组，在以后的研究中仍需进一步完善。