颅骨牵引复位配合前路减压融合治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁

沈哲，郭伟壮，杨欣建

(深圳市第二人民医院脊柱外科，广东 深圳 518035)

颈椎解剖结构的特点决定了颈椎在受到屈曲暴力时极易发生骨折脱位，而骨折位置通常是第4至第5颈及第6～7椎的间隙，同时多伴有颈髓损伤，尤其是机体伴有关节突绞锁时，病情极为严重，需及时采用安全有效的方式进行治疗[1]。患者发生下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁时通常表现为颈部疼痛，肌肉痉挛，无法正常活动，同时由于常对脊髓产生影响，导致瘫痪率极高[2]。发生颈椎骨折脱位伴关节突绞锁的患者骨性结构及软组织结构通常受到严重毁损，就治疗而言相对比较困难，针对该病症的治疗方案包含手术进行复位、牵引复位、手法复位等，其目的主要是尽快解除脊髓压迫及关节突绞锁，恢复椎体的正常序列，同时重建颈椎的稳定性，但在临床治疗中对于治疗方案及手术方案的选择仍然有一定争议[3]。相关研究显示，机体脊柱中前柱承担了大部分功能，而颈椎的骨折脱位主要是前中柱结构发生损伤，故在手术时选择前路具有较大优势[4]。目前颅骨牵引复位配合颈前路减压融合治疗方案与前路撑开撬拨复位固定治疗方案均被临床应用，但两种方式的效果比较报道较少，我院通过对下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者采用上述治疗方式进行治疗，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析我院2015年7月至2016年6月收治的68例下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者的资料。纳入标准：a)符合下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁诊断标准；b)术前经常规X线、CT及MRI检查，MRI检查结果显示机体受伤处脊髓前后方均受压，且单间隙的椎间盘突出、损伤，X线及CT检查结果主要表现为颈椎关节突跳跃及序列不稳；c)机体颈部无法正常活动；d)患者属于新鲜骨折[5]。排除标准：a)患者脊柱有其他疾病；b)患者患有严重代谢性疾病、恶性肿瘤等无法进行手术；c)患者具有心、脑、肾等严重原发性疾病；d)临床资料不全[6]。将所有患者按手术方式分为观察组和对照组，各34例。观察组男21例，女13例；年龄17～64岁，平均(38.53±8.44)岁；受伤至来院就诊时间为7～13 h，平均(9.15±1.38)h；病因：运动致伤4例，摔倒伤7例，交通事故伤12例，高出坠落伤8例，重物砸伤3例；骨折部位：C3～46例，C4～59例，C5～614例，C6～75例。对照组男19例，女15例；年龄17～66岁，平均(37.73±9.04)岁；受伤至来院就诊时间6～14 h，平均(8.63±1.78)h；病因：运动伤5例，摔倒伤6例，交通事故伤14例，高出坠落伤7例，重物砸伤2例；骨折部位：C3～47例，C4～58例，C5～613例，C6～76例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 观察组采用颅骨牵引复位配合颈前路减压融合方式进行治疗。本组中伤后8 h内到医院就诊的患者先给予激素甲泼尼龙琥珀酸钾进行冲击治疗。术前给予常规颅骨牵引，牵引质量最大为9 kg，未获得满意复位时，转为全麻下牵引，复位之后给予手术。麻醉方式采用气管内插管全身麻醉，然后行手法牵引，使患者颈部轻度屈曲10°～15°，单侧小关节突绞锁患者在进行牵引后朝绞锁侧旋转，待透视满意，则头颈部呈中立位稍过伸10°～15°，双侧小关节突绞锁患者将下位椎体稍微朝前，同时头部在牵引条件下向后约10°，便可复位。手术方式：在患者颈前路的右侧行横或斜切口，将颈阔肌切断并止血，在颈阔肌的深面将颈内脏鞘和颈动脉鞘进行分离，然后用拉钩将其牵开。若患者椎间盘突出或小骨折片掉入椎管，则采用颈椎前路椎体撑开器将上下位椎体撑开，然后进行复位和椎管减压；对于绞锁合并椎间盘突出的患者，待复位后采用Cage椎间融合钛板内固定术进行治疗；对于绞锁合并骨折的患者，待复位后采用损伤节段椎体次全切钛网植入植骨融合钛板内固定术进行治疗。术后1～2 d拔掉手术切口引流管或引流片，所有患者术后给予抗生素24 h、营养神经、脱水药物及激素等治疗4～5 d，同时给予3 d雾化吸入治疗，1周后，给予患者高压氧、电针等康复治疗。出院后嘱咐患者继续颈托固定3个月，并嘱咐不全瘫患者加强功能锻炼。

对照组采用前路撑开撬拨复位固定方式进行治疗。本组患者术前清醒状态时经鼻插管，同时给予颈围制动和固定颈部，不进行颅骨牵引。手术时，先于颈前右侧行斜切口，通过胸锁乳突肌内缘、血管鞘和气管、食管之间达到椎体，然后将牵开器放在脱位椎体相邻椎体的正中位置，张力调整为略将其撑开，切除椎间盘，使其硬膜露出，同时探查上下椎体后部椎管内有无碎片。将骨膜剥离子放置在脱位的一侧，采用杠杆原理将脱位部位进行复位。复位脱位椎体后将后纵韧带和椎间盘的组织进行彻底清除，然后给予带锁钛板和融合器进行固定，完成后经C型臂X线机确认。术后治疗与观察组相同。

1.3 观察指标 记录两组患者术中出血量及手术用时。治疗前及治疗后1年时，采用美国脊髓损伤协会(American spinal injury association，ASIA)评分中的运动功能和感觉功能评估，运动功能评估总分100分，评估分值越高代表运动功能恢复越好，感觉功能总分224分，评估分值越高代表恢复越好；术后1个月内，记录并分析术后并发症情况；治疗前及治疗后1年时，脊髓神经功能采用ASIA分级，分为A～E级，A级代表完全性损害，E级代表运动及感觉功能完全正常。

2 结 果

2.1 两组患者手术情况比较 观察组手术用时及术中出血量明显低于对照组(P<0.05，见表1)。

表1 两组患者手术情况比较

2.2 两组患者治疗前后ASIA评分比较 治疗前，运动功能及感觉功能评分均无明显差异(P>0.05)；治疗后，观察组患者运动功能及感觉功能评分均显著高于对照组(P<0.05，见表2)。

表2 两组患者治疗前后ASIA评分比较分)

2.3 两组患者术后并发症比较 经随访调查，观察组患者并发症总发生率14.71%(5/34)明显低于对照组41.18%(14/34)，P<0.05，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[例(%)]

2.4 两组患者治疗前后ASIA分级情况比较 经治疗，两组患者脊髓神经功能ASIA分级均提高1～3级。观察组患者术前A级8例，B级12例，C级14例；术后A级4例，B级8例，C级9例，D级8例，E级5例。对照组术前A级9例，B级13例，C级12例；术后A级5例，B级9例，C级9例，D级7例，E级4例。

2.5 典型病例 28岁男性患者，高处坠落伤，就诊时神志清醒，颈部出现疼痛，行左右摇动、前屈、后伸等活动均受到限制，双上肢肌力为1级，肌张力可，双上肢麻木且活动受限，余肢未见异常。诊断结果：Allen-Ferguson Ⅲ度C6～7骨折脱位，双侧小关节突绞锁，未见明显骨髓形态及信号异常。行颅骨牵引复位配合颈前路减压融合方案治疗，患者术后12个月复查结果显示内固定位置同术后，无移位、松动、断裂等不良现象，脊髓损伤从B级转为D级，效果良好(见图1～3)。

图1 术前正侧位X线片示Allen-FergusonⅢ度C6～7骨折脱位，双侧小关节突绞锁

图2 术前CT及MRI未见明显骨髓形态及信号异常

图3 术后正侧位X线片示骨折脱位改善，钛网、钛板位置稳定

3 讨 论

下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁的病发率较高，据调查，该病症占颈椎损伤的50%[7]。当机体发生下颈椎骨折时，相应水平脊髓和神经根受压，而其致病原因除了受到损伤的瞬间对脊髓产生冲击外，还包含脊髓本身及其前后方的致压物，脊髓前方多为椎间盘组织、游离骨块等，后方多为韧带复合体损伤等，且脊髓自身受到损伤而发生反应性水肿通常会使损伤平面上移，使病情加重[8]。患者临床表现主要是颈部功能障碍、疼痛、神经功能障碍、生理前凸改变等，严重者易发生瘫痪，对患者的生活造成极大影响，故对该病症的治疗采用尽早尽快复位，脊髓减压同时植骨内固定的原则[9]。骨折脱位Ⅱ度及以上的患者基本伴有韧带损伤，行保守治疗获得复位的患者仅为22%，且复位后也容易再度脱位，椎体不稳，而手术减压复位可获得脊椎稳定性，同时有效避免因颈椎不稳等造成的继发性神经损伤，故对于下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者，需采用手术治疗[10]。

目前，对于下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者的手术入路有前路、后路和前后联合入路三种方式，但临床应用中并未取得共识[11]。Kleinhenz等[12]认为单纯的后路手术复位虽生物力学稳定性较强，可有效纠正关节突脱位，恢复机体颈椎生理曲度，不干扰椎管，不加重椎动脉、脊髓损伤，但该入路方式难达到理想的椎间高度重建，且手术创伤较大，需融合的范围较广，导致颈部活动的范围受到限制，且术中无法将前方致压物有效清除，减压效果较弱，复位过程中，极有可能因前方碎骨片、髓核等进入椎管而加重脊髓损伤。刘勇等[13-14]认为前后联合入路虽具有非常强的力学稳定性，可实现前后路减压，直视下后路解除绞锁，恢复颈椎序列，使脊柱得以复位和固定，但手术相对复杂、用时较长，且创伤面大，体位上需在麻醉情况下翻动患者，该治疗方式在手术难度、风险和术后的康复中难度均较高，故前后联合入路在椎板骨折或合并后结构发生非常严重的撕裂情况时可进行实施。相关研究表明，脊柱的前柱传导着脊柱轴向载荷的80%，而颈椎骨折脱位通常是前中柱结构损伤，因此对于下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者采用前路手术可得到更好的疗效[15]。本次研究中，两组患者均采用前路手术方式治疗，疗效均较为显著，脊髓神经功能ASIA分级均提高1～3级。我们分析该结果与手术入路方式关系较大，通过前路手术，可直接将前方脊髓的破裂髓核有效切除，对于体位改变较少，避免二次对脊髓产生损伤，手术简单，创伤小，融合节段少，可有效达到椎间融合和恢复脊柱序列，且更加符合脊柱稳定的原则和生物学特点，具有更高的融合率。

对下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁患者采用颅骨牵引复位配合前路减压融合治疗和前路撑开撬拨复位治疗已被广泛应用，但有学者认为颅骨牵引复位配合前路减压融合治疗方式可更少的损伤脊髓神经，效果更好[16]。颅骨牵引复位配合前路减压融合治疗方式采用的是全麻下复位，前路撑开撬拨复位治疗采用清醒状态下进行[17]。有研究认为在清醒的状态下，可通过患者的症状、特征等对其系统神经功能进行判定，但我们认为患者清醒时，进行治疗会造成其内心恐惧、紧张，从而造成小质量难以复位，而加大质量会使脊髓神经功能有受到损伤的风险，同时还需要医护人员密切观察其体征及动态拍摄患者正侧位颈椎X线，不仅消耗大量人力，还会对患者带来更大的伤害，耗时更长，对脊髓神经的恢复具有一定影响；全麻下复位可在患者完全放松的状态下操作，较小质量的牵引配合手法复位便可复位，难度更小，危险性更低[18]。相关研究认为，前路撑开撬拨复位治疗方案的操作重点是纵向撑开的距离，虽然理论上任何关节突绞锁都可以在足够撑开距离的环境下复位，但临床上还需考虑脊髓是否有因牵拉、压迫造成的损伤，颈髓因牵拉过度而受伤一旦发生，后果极为严重，且椎间撑开的高度增加则会造成脊髓受压迫的伤害增加，而颅骨牵引复位治疗方式操作简单安全，麻醉下复位，肌肉放松可靠，术者只需要熟练掌握操作要领，便可有效降低危险性[19-20]。本研究中，采用颅骨牵引复位配合颈前路减压融合进行治疗的患者手术情况及术后ASIA评估情况均优于采用前路撑开撬拨复位治疗患者，该结果与上述观点一致。

综上所述，颅骨牵引复位配合颈前路减压融合方案治疗下颈椎骨折脱位伴关节突绞锁与前路撑开撬拨复位固定治疗方案相比效果更加显著，且可有效解除关节突绞锁，恢复脊髓功能，同时有效避免医源性脊髓损伤的发生，提升机体神经功能，值得推广应用。