股骨粗隆间骨折患者住院日影响因素分析

居家宝，张培训

(北京大学人民医院创伤骨科，北京 100044)

股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折类型，易受高龄引起的骨质疏松和围手术期并发症的影响，患者住院周期长，花费高，占用了大量的医疗资源，给家庭及社会带来了沉重的经济负担[1-2]。因此，为更好地了解粗隆间骨折患者住院日的影响因素，缩短住院时间，减少住院费用，更加高效的利用医疗资源，本研究回顾性分析自2016年1月至2017年12月收治的股骨粗隆间骨折患者的住院时间及术前资料，探讨影响此类患者住院日的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：X线确诊为股骨粗隆间骨折；行内固定或关节置换治疗；可获得完整的围手术期检查及检验资料；排除标准：病理性骨折；多发性创伤。

共纳入153例股骨粗隆间骨折患者，男50例，女103例；年龄36～93岁，平均(80.1±8.3)岁。根据患者年龄、全身状况、术前活动量及患者意愿，采用内固定术治疗144例，人工股骨头置换术治疗9例。

1.2 观测指标 影响因素：年龄，性别，身体质量指数，骨折类型，受伤至入院时间，入院至手术时间，受伤至手术时间，手术方式，ASA分级，Charlson合并症指数(Charlson comorbidity index，CCI)，入院时血清白蛋白浓度，入院时血红蛋白浓度。Charlson合并症指数评分纳入了常见内科伴随疾病：a)评分1分者包括心肌梗死、充血性心衰、外周血管疾病、脑血管疾病、痴呆、慢性肺疾病、结缔组织疾病、溃疡性疾病、轻度肝脏疾病、糖尿病；b)评分2分者包括偏瘫、中重度肾脏病、合并器官损害的糖尿病、肿瘤、白血病、淋巴瘤；c)评分3分者包括中重度肝脏疾病；d)评分6分者包括转移性实体瘤居家宝，张培训.股骨粗隆间骨折患者住院日影响因素分析[J].实用骨科杂志，2019，25(1)：14-16；33.

及获得性免疫缺陷综合征。回顾全部患者的既往病史，按照Charlson合并症指数赋值，将患者分为CCI 0分组和CCI≥1分组。骨折分型按照粗隆间骨折AO分型标准，手术方式为内固定治疗和人工股骨头置换术。入院时血清血红蛋白浓度和白蛋白浓度以g/L为单位。

2 结 果

2.1 单因素分析连续型变量对患者住院日的影响 连续型变量分析显示：入院至手术时间和受伤至手术时间的延长，血红蛋白和白蛋白浓度的降低与患者住院日延长明显相关，差异具有统计学意义(P<0.05，见表1)。

表1 单因素分析连续型变量对住院日的影响

2.2 单因素分析分类变量对患者住院日的影响 分类变量分析显示：男性患者的平均住院日为(11.8±5.4)d，女性患者为(15.0±7.0)d，差异具有统计学意义(P<0.01)。ASA分级1～2级的患者平均住院日为(13.1±6.8)d，3～4级的患者住院日为(15.3±6.1)d，差异具有统计学意义(P<0.05)。CCI 0分组的患者平均住院日为(11.8±4.5)d，≥1分组的患者为(15.5±7.5)d，差异具有统计学意义(P<0.01，见表2)。

2.3 多元线性回归分析影响患者住院日的因素 以单因素分析有统计学意义的变量(性别，入院至手术时间，受伤至手术时间，血红蛋白，白蛋白，ASA分级，CCI)及临床上认为有意义的变量(年龄)作为自变量进行多元线性回归分析。结果显示，在所有纳入分析的因素中，增加住院日的因素为入院至手术时间延长及CCI≥1(见表3)。

表2 单因素分析分类变量对住院日的影响

表3 影响住院日的多元线性回归分析

3 讨 论

尽管年龄标准化的髋骨骨折发病率呈下降趋势，但由于人口老龄化，髋部骨折患者的总数呈上升趋势[3-4]。因此，髋部骨折将会占用越来越多的医疗资源，产生沉重的经济负担。本研究回顾了粗隆间骨折行手术治疗患者的住院资料，并利用多元线性回归分析住院日的影响因素。延迟手术及CCI升高是导致住院日延长的危险因素。

股骨粗隆间骨折患者住院日与手术时机密切相关。Bergeron等[5]报道了一项纳入977例髋部骨折患者的研究结果，尽管因治疗相关合并症导致的手术推迟并未增加患者死亡率等不良结局，但是术前延搁明显延长了术后住院时长及总住院天数。AI-Ani等[6]在一项前瞻性研究中随访了850例髋部骨折患者的临床预后，分别以24 h、36 h、48 h为界点，入院至手术时间的延长增加了住院天数，早期手术可以改善术后髋关节功能，减少压疮等并发症。Berstain等[7]在一项前瞻性研究中发现，术前额外检查明显延长了髋部骨折患者入院至手术的等待时间及平均住院天数，但是检查几乎没有改变患者围手术期的治疗策略。因此，尽量避免额外检查，减少术前推延时间，患者方可尽早出院。Fu等[8]分析了26 051例来自美国外科学院国家外科质量改进计划的数据，结果发现髋部骨折后24h内完成手术，相比于推迟手术而言，明显降低延长住院日的风险。在本研究中，单因素分析提示入院至手术时间延长是住院日增加的危险因素，多元线性回归分析发现入院至手术时间与总住院日密切相关。因此，减少术前住院日可有效缩短总住院日，降低住院费用，减轻经济负担。此外，还可以加快床位周转，提高医疗资源利用率。

近年来，CCI已发展为预测髋部骨折患者死亡率的有力工具，对短期及远期死亡风险均具有预测价值[9-10]。最近，Lakomkin等[11]在一项回顾性研究中发现下肢骨折的患者中，CCI 1分组的平均住院日为7.9 d，3分组较1分组延长了1.2 d，5分组则延长了4.6 d。这一研究提示CCI也可以用来预测下肢骨折患者的住院周期。Brown等[12]在住院日影响因素的研究中发现脑血管疾病、慢性肾脏病、高ASA评分是髋部骨折患者住院日延长的危险因子。值得注意的是脑血管疾病、肾功能不全也是CCI中的评分条目，这一研究也间接证实了CCI对髋部骨折患者的住院周期具有预测价值。本研究中，CCI 0分组的患者平均住院日为(11.8±4.5)d，≥1分组平均住院日为(15.5±7.5)d，两组差异具有统计学意义。多元线性回归分析提示CCI≥1分在模型中非标准化回归系数为2.133，是住院日延长的强影响因素。在一项纳入639例的回顾性研究中，Ricci等发现ASA评分是影响手术延迟与住院日延长的独立因素[13]。本研究单因素分析提示ASA 1～2级组的平均住院日为(13.1±6.8)d，3～4级组的平均住院日为(15.3±6.1)d，两组差异具有统计学意义，然而多元线性分析提示ASA评分不再是独立的影响因素。因此，相比于ASA分级而言，CCI对髋部骨折患者的住院周期具有更高的预测价值。

Gruson等[14]报道髋部骨折患者入院时若合并贫血则住院天数明显延长，并增加术后6个月及12个月死亡率。Halm等[15]在一项纳入550例髋部骨折的前瞻性队列研究中发现，入院时较高的血红蛋白浓度不仅与较短的住院日相关，还是死亡及再入院的保护因素，但对髋关节功能无影响。此外，术后血红蛋白浓度与住院日也存在密切关联。Willems等[16]也报道术后贫血明显增加患者平均住院天数。本研究中，单因素分析提示术前血红蛋白浓度与住院日相关，但在多元线性分析中，血红蛋白浓度不具有统计学意义，P值为0.065。分析可能的原因包括：a)本研究样本量较小，扩大样本量后P值可能具有统计学意义。b)贫血患者术前往往存在合并症，例如慢性肾脏病、肝功能不全等，这些因素可纳入CCI的评分体系中。因此，术前贫血不再是住院日延长的独立危险因素，而受其他因素的干扰。

近年来，越来越多的研究报道了与住院日相关的因素，包括认知功能、髋关节功能、麻醉方式、性别、肥胖、血清白蛋白、脑卒中病史等[13，17-21]。本研究证实了入院至手术时间对住院日的影响，并创新性地提出用CCI替代ASA分级对住院日进行预测。然而，受限于回顾性研究的方法学不足，研究存在不同程度的偏倚。此外，由于样本量较小，多元分析可能会遗漏部分有意义的变量。因此，未来还需要多中心大样本的前瞻性研究进一步评价粗隆间骨折患者住院日的影响因素。