内科规范化培训的发展及存在问题的探讨

住院医师规范化培训作为医生终身持续教育过程关键的环节，主要为医学生毕业步入临床医疗工作的再继续教育提供保障，其培训的目的在于规范化临床医生医疗技术及自身专业素养[1-2]。通过指定临床医疗专业技术精湛的上级医师带教指导下级医生的各项临床实践，以规范化、标准模式做科学的行医实践培训，以此保证医生具备合格的实践医疗知识、技术及行医态度。住院医师规范化培训属事关医疗卫生事业建设及持续发展进步的关键项目，同时这一培训模式的发展也对医疗机构人才队伍的建设及临床医学技术人员培训至关重要。

1 住院医师规范化培训的发展历史

住院医师作为医疗机构人才队伍基石，其职业素养的发展、成长将直接影响医院综合素养，更对医疗服务质量有直接关联。对此，怎样增强住院医师的培训质量及教学水平成为临床医疗领域最关注的问题。若要确保临床住院医师培训得以高水平、高素质，让医生将理论知识与临床实践有机结合，锻造扎实的临床医疗基本功，其关键在于加强住院医师规范化培训，同时规范化培训模式的发展亦对基层医院的发展建设提供强劲动力。国内临床住院医师规范化培训模式的开展早在上世纪90年代北京协和医学院即已然提出并得以实施，明确了“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制度”[3]。至1987年，我国卫生部逐步开展住院医师规范化培训试点，并于1995年制定《住院医师规范化培训大纲》。由此，住院医师规范化培训工作的发展走上正轨，并逐步完善、明确系统、规范的教学模式，为住院医师临床医疗能力的培训及综合服务质量提供良好促进作用[4-5]。不过受国内基层医院实际条件差异，地区具体情况不同，导致住院医师规范化培训的发展亦呈不均衡；且培训教学机制不够完善等问题也影响住院医师规范化培训质量；尤其内科作为涉及全科学、各领域的医疗科目，内科医生不仅需掌握全面的临床基础知识，同时对内科各亚科专业知识，诸如呼吸、消化、内分泌、风湿免疫、神经、肾脏、心电，甚至影像学知识均要掌握[6-7]。对此怎样在有限、短期内将内科涉及的临床医学知识传授至住院医生，且保持在高效、高质量、安全的前提下增强住院医师临床实践水平全面发展，成为内科住院医师规范化培训发展深思的问题。

2 内科住院医师规范化培训现状及问题

2.1 内科住院医师规范化培训重要性认识存在局限

调查发现，现阶段临床内科的住院医师培训过程中，存在一部分医生或具备高学历的规培医生在初临医院时即以分配明确了专业科室或某项亚科专业，导致这类住院医师在实际的临床规范化培训期间会自我忽视其它学科相关的专业知识，造成临床科室轮转培训中缺乏自我学习的热情及积极性[8]；严重者可能会发生擅自回原科室继续学习或“逃班”情况。因此这类内科住院医师在整体的规范化培训阶段实际而言缺乏对内科临床专业知识的“通科”，存在内科知识掌握局限性，造成整体临床内科知识结构偏差及思维局限性[9]。另外，对于部分带教医师而言，对规范化培训的责任意识不够，造成对内科住院医师学习行为监督不足，对学生考核疏于监管，影响带教质量。无论是内科住院医师或是带教医师二者发生上述情况的关键因素源头实质在于对内科住院医师规范化培训的重要性认识不足所致。

2.2 内科专业技能及实践操作培训存在短板

临床内科作为医院医疗技术标准较高的综合专业学科，需医生局部专业的知识与技术，同时对实践操作要求也是极为严格的。内科医生的综合专业知识与“通科”基本技能当属住院医师所必须掌握。且技能、专业、操作考核也是内科住院医师规范化培训的核心项目[10]。不过受基础医院实际条件或其他复杂因素限制，导致内科医生在临床专业技能及实践操作的考核中局限与某一项内容，不够全面或流于形式。通过剖析现阶段内科住院医师规范化培训情况可知：（1）部分住院医师对医疗设备的诊断或检查结果过度依赖，而缺乏自身基础知识及相关技能的锻炼；（2）因某种疾病或病例稀少等问题导致针对此类疾病的相关临床技能考核受限，且疾病复杂因素可造成实践操随机性高；（3）受现阶段严峻的医疗环境因素，导致住院医师在培训过程临床实践机会弥足珍贵，导致临床技能及操作实践经验不足。故此，加强临床内科住院医师规范化培训，保证住院医师获得足够的临床实践机会显得意义重大。

2.3 带教医师缺乏教学积极性

内科作为涉及各类复杂疾病且病种繁多，内科病患中危急重症均较多见，故诸多紧急病情状况或突发事件层出不穷，导致内科临床医师工作任务繁杂，尤其内科带教医师均属业务核心骨干医师，带教医师所承担的工作压力及相关内容极大。其带教医师不仅仅负责临床医疗相关工作事项，同时亦要承担部分科研及高校学生见习、实习及规培生的教学。因此在实际的临床内科住院医师规范化培训期间，带教医师受工作压力因素、事务繁杂等问题造成教学积极性不足，易发生重点关注住院医师工作的安排，而轻视教学内容的相关培训，导致住院医师培训质量无法保障。同时，现阶段基层医院针对带教医师的规范化培训质量尚未统一考核标准，这一因素也导致带教医师对培训工作的重视程度不足。

3 内科住院医师规范化培训的实践及对策

3.1 强化内科住院医师规范化培训意识

内科住院医师规范化培训想要达到优越的效果，其外部关键因素是必要的基础条件，对此，可通过构建“规范化培训管理小组”，以系统化、标准培训体系为基础，减少因外部条件（外因）及带教医师思维局限、专业知识对住院医师培训的影响[11]。为保证内科住院医师规范化培训意识的提高，其关键在于医师个人因素（内因），即通过科学引导住院医师正确定位，让其自身充分认识一名优秀、综合能力强的内科医生需具备丰富的专业知识，同时具备扎实的临床实践技术，方为临床医师立足之本。只有重视内科住院医师规范化培训，让自身临床知识学以致用，增强实践技能水平。诸如在规范化培训过程中注重住院医师对内科疾病相关诊断仪器、检查方式的掌握，能够对内科突发疾病做科学、合理的紧急处置，以此为内科医生奠定基础。

3.2 提高临床技能拓展实践思维

依据内科住院医师实际情况制定规范化培训教学目标，并以此为基础实施“个体化”教学指导。目前内科住院医师培训多采取轮转形式，而内科又属综合性科室，涉及多个医学专业，住院医师想要在短期内完全掌握所有内科知识并得以实践是无法完成的，但通过建立培训教学目标，引入现代先进的教学模式，可有效提升住院医师掌握内科相关专业知识与技能。如PBL教学法增强住院医师个人学习兴趣与积极性，再以TBL教学法及CBL教学法增强教学实践效率，尤其内科涉及多种疑难病症，牵涉多各学科，对此合理的教学方式可保证内科住院医师理论知识转化为临床技能[12]。值得注意，内科作为实践能力要求极高的科室，其教学内容亦要强调临床实际技能的训练，如各中内科疾病的检查诊断、相关设备、仪器的使用，治疗方案的制定等；且针对个别实践操作风险较高的教学内容可先行合理应用教学资源（光盘、影像资料），适度模拟操作训练，并反复讲授，再次模拟操作，待完全掌握技术要点，达到实践水平后，由带教医师监督下完成相关实践[13]。另外，带教医师在实践教学中可适度引导住院医师自我总结，养成独立思维，将实践中获取的新知识与理论知识相互结合，融会贯通，并敢于提出新的观点与方法。

3.3 规范培训考核制度及培训导师制度

目前国内住院医师的培训考核依旧是基于专业领域特点做基础的理论考核与基本实践操作评定，导致考核内容与临床实际存在偏差，对住院医师整体、综合性、全科医学能力素质的评定不足[14]。对称建议可结合国外先进管理理念，以多维度考核形式综合评定。由“规范化培训管理小组”结合医院实际情况构建考核小组，明确内科住院医师考核内容，即涵盖临床阶段性评价、日常工作评价及年度评价，重视住院医师医疗能力、理论与实践的综合素质，科研创新能力等多维度考核。对于带教医师的考核则通过第三方评价或问卷调查形式，以此来客观评价医院整体的培训教学质量，让带教医师了解住院医师接受培训中存在的偏差或不足，了解学生临床实践教学的实际情况，合理调整教学模式及内容，增强教学责任感。另外定期加强医生医德、人文素质的教育，通过完善导师培训制度，促进带教医师责任感增强，保证教学质量。

4 结语

当前内科住院医师规范化培训制度尚存不足，但其培训情况呈良性发展。然而实际临床内科教学中依旧面临诸多问题。对此科学解决这类问题，改进住院医师培训质量，保证内科医生完全胜任其职业要求，依然是基层医院努力实现的目标。相信在持续不断的改进、完善、解决培训中发现的问题与不足，制定规范化培训措施，一定能够培养出符合内科专业需求的医疗人才。