臂丛神经损伤术后的康复护理临床进展

陈琦，张敏，方颖，徐晓晰

（上海交通大学附属第九人民医院黄浦分院，上海 2 0 0 0 1 1）

0 引言

臂丛神经是由颈5～7和胸1神经根组成，分支主要分布于上肢，主要有胸背神经、胸长神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经。臂丛神经主要支配上肢和和肩背部、胸部的感觉和运动。其损伤是骨科的常见疾病，虽不会危及生命，但可引起上肢功能的严重丧失，严重者日常生活自理也十分困难[1]，是最为严重的外周神经损伤。神经损伤后再生时间长，且术后功能恢复比较慢，往往存在功能康复效果差，医患纠纷增多现象[2]，一直是专科护理的难题，给予规范的专业康复护理，将会取得较好的临床效果，有利于加快手臂功能的恢复[3]。

目前对于臂丛神经损伤患者的病情诊断、治疗和康复护理仍较为欠缺，需进一步进行完善[4]。多数臂丛神经损伤患者因早期未得到全面正确判断，无法及时治疗，可导致致残率和并发症风险升高。臂丛神经常见损伤部位为全臂丛，臂丛上干，臂丛中下干和下干。所有患者损伤之后首选进行手术治疗，包括神经松解术，神经吻合术及神经转位术等。应根据患者情况选择合理的治疗方式，及早给予规范化康复治疗，有效利用中枢神经系统重组功能的代偿能力，实现对臂丛神经损伤的修复[5]。

1 臂丛神经损伤术后常规护理

常规护理方式包括：

1.1 基础护理

术后病房保持室温18～22℃，湿度50%～60%，光线充足，每日通风3次，每次半小时，保持病房安静。术后患者卧床3周，每周协助患者洗头发，每日行口腔护理及皮肤的护理，每日擦洗2次。臂丛神经损伤的患者皮肤在早期干燥、脱屑，晚期则变薄而光滑细腻，因此皮肤护理对患者很重要[6]。为避免皮肤烫伤、冻伤或刺激，应选用温水进行擦洗，擦洗过程中勿用肥皂，皮肤勿涂抹日霜、护肤油，勿搔抓患肢。正确指导翻身方法，协助翻身，增加患者舒适感。

1.2 患肢护理

术后观察伤口渗血渗液情况、患肢末梢的颜色、毛细血管回流、皮温及皮肤张力情况，避免患肢受压或扭曲。注意患肢保暖，发现异常情况，及时报告医生进行处理。

1.3 心理护理

臂丛神经损伤患者可存在焦虑抑郁等不良情绪，需给予其心理疏导，使其了解臂丛神经损伤发生原因和康复治疗的重要性，提高配合度。如患者因长期卧床舒适度降低、病情发展缓慢、日常生活自理困难而出现焦虑、抑郁等心理活动，护理人员应给予患者以高度的同情心，在精神上鼓励患者战胜疾病的信心。可采用散步、看画报等，转移患者注意力和放松思想情绪。

1.4 简单运动功能训练及物理疗法

臂丛神经损伤术后应根据损伤部位不同，采用主动或被动锻炼，增强上肢力量，防止肌肉萎缩，促进舒缩功能[7]。形式有握小球、橡皮泥等常规功能锻炼方法。可给予患者局部针灸及推拿治疗，促进神经功能恢复。

1.5 神经营养药物

给予神经营养药物，如弥可保1粒，每天口服3次。

2 臂丛神经损伤术后专业康复护理

专业康复护理是在常规护理的基础上，根据患者手术方式和肌肉萎缩情况选择合理功能锻炼方式，辅助患者上肢及手部自行主动完成目标动作为止。主要包括：

2.1 康复训练

患肢功能锻炼遵循循序渐进原则。手术后患者需卧床休息为主，可以指导患者床上适当进行活动健肢的各个关节，如上肢抬举、扩胸、曲肘运动，下肢行抬腿运动等，防止关节僵硬及肌肉萎缩。肩部垫软枕抬高20～30°，促进循环，减轻肿胀，按摩患肢。手术后2天指导患者进行患肢指间关节活动，3～5天进行手掌功能训练，如对掌活动，5～6天通过抓握物体进行腕关节功能训练，7～10天增加活动，可以做屈曲及背伸腕关节动作，术后2～3周进行肘关节活动锻炼，包括屈伸及前臂旋转等。如果局部有石膏固定，则以锻炼未固定关节为主。可以加强功能锻炼力度，从不负重至适当抵抗重力运动，增加活动范围、活动次数，增强肌力练习；术后4周一旦患者对固定物体接触有感觉，应指导患者立即进行感觉训练[8]。可通过触痛觉、温度觉和本体感觉进行感觉方面训练。同时可进行肩关节活动，如指导患者进行耸肩运动—双臂自然垂于体侧，向上耸肩，在极限位置保持5秒，缓慢放松1次，20～30次/小组，小组间休息10秒[9]。耸肩运动可以一定范围锻炼肩部肌群，防止肌萎缩及关节僵硬。

2.2 神经营养治疗

患者术后长期运用维生素B1、维生素B6、维生素B12、弥可保等药物营养神经药物。

2.3 出院康复指导

臂丛神经患者住院治疗只是其恢复过程的一部分，大部分的功能锻炼恢复需要在院外完成。院内的锻炼主要限于术后相关关节肌肉功能的初级恢复，对于臂丛神经功能的恢复在出院后都要根据其损伤神经恢复程度的不同，制定详细的康复计划，让患者掌握锻炼方法，取得事半功倍的效果。同时指导患者加强营养，选择生理价值高、并易于消化的高蛋白食物如牛奶、豆浆、蛋类、鱼虾类。最大限度地促进肢体功能恢复。

3 臂丛神经损伤术后早期抗阻力运动锻炼，配合电刺激理疗

早期抗阻力运动锻炼作为臂丛神经损伤术后的专业康复护理作用最有效，结合电刺激理疗，将极大促进臂丛神经功能恢复。臂丛手术后第1天开始，家属及护理人员按摩患者患肢肌肉，每天不少于2000次。术后第2天给予患者患肢神经电刺激治疗，需要充分暴露患肢，根据臂丛神经损伤部位不同，选择不同的部位进行治疗，使电流强度逐渐上升，以肌肉能耐受的强度为限，治疗过程中不得触摸治疗仪或接地金属物，不得移动体位使电极与皮肤分开。可采用低中频电刺激理疗，刺激频率和强度以患者耐受为宜，治疗时间20～30min/次，每日2次，最少坚持4周。第5天开始进行患侧上肢的抗阻力运动，嘱患者平躺床上，尽力做抬高、放下患肢的动作，以抬高30°左右为宜，伸直肘部，如果术后患肢不能克服重力抬离床面，可先采用床上适当平移上肢的方法，当能完成部分平移动作后，再考虑行抬高动作，需坚持每天锻炼，促进患者上肢及手部功能恢复。

臂丛神经损伤术后的专业康复护理中早期抗阻力运动锻炼配合电刺激理疗作用明显。Limthongthang R 等研究认为电刺激治疗对于臂丛神经损伤术后恢复尤为重要[10]。肌肉在电刺激的作用下可以产生收缩，电刺激可以促进肌肉细胞数量增加，增加肌纤维的强度，反复电刺激可以防止肌肉萎缩[11]；明显改善肌肉的局部血液循环，刺激神经肌肉使之兴奋，防止肌肉纤维化。早期抗阻力运动锻炼配合电刺激理疗能够加快神经轴突生长，促进髓鞘形成，有效促进运动功能的恢复。神经轴突与肌肉重新连接，可以增加神经传导速度，电刺激可以增强肌纤维活力，增加肌力，进而恢复受损神经功能[12]；电刺激能够激发神经元再生，进而刺激神经轴突生长[13]；研究表明当神经恢复支配时，通过神经的再生，神经肌肉恢复功能明显加快[14]。早期抗阻力运动采取锻炼和神经电刺激理疗同时进行，抗阻力运动使患者的肌肉得到锻炼，电刺激能促进神经功能恢复，还具有部分镇痛效果，可以减少臂丛神经损伤术后的病理性疼痛及肌肉萎缩的发生。早期抗阻力运动联合电刺激理疗法，可明显提高患者术后臂丛神经功能恢复，对于上肢感觉活动能力的恢复有确切作用，提高了患者信心及满意度。但由于神经修复速度缓慢，住院期间手术的解剖复位及术后的功能锻炼仅仅恢复部分的上肢功能，对于患者来说上肢肩、肘、腕关节及手部动作的完全恢复才是终极目标，院外的康复锻炼亦需坚持不懈。同时康复训练时需对臂丛神经术后肢体功能进行持续评定，评估项目为臂丛神经功能分值及神经电位恢复情况，需定期复查肌电图[15]。

通过比较常规护理和专业康复护理在总有效率、康复护理后全臂丛和束支部神经功能评分、肌电图肌力恢复等的监测，以明确臂丛神经损伤的专业康复护理效果。肌力恢复采用的评判标准[16]为：显效：肌力达到5级，能抗充分阻力，肢体无明显畸形，肌电图检查正常，上肢及手功能完全正常，肌肉饱满，运动良好。有效：能抗一定阻力，肢体肌力较前提高1～2个级别，肢体功能逐步恢复，能够完成部分关节动作，肌电图检查神经传导部分恢复。无效：肢体肌力恢复不满意，肌肉萎缩无改善，肢体功能差，肌电图去神经纤维电位。总有效率=显效率+有效率。术后康复治疗及随访6月后，分别检测两组臂丛神经损伤术后患者的臂丛神经肌力恢复总有效率情况。专业康复组经过护理后，总有效率所占百分率可达到85.7%，而常规护理组只有总有效率仅有43.8%。[17]这也表示专业康复护理对患者肢体功能的恢复具有很好的效果。

臂丛神经损伤术后康复是一个漫长的过程，需根据患者术式的不同给予合理的康复护理，协助患者掌握相应的康复知识，提高康复护理工作的专业性和有效性，有助于患肢功能的恢复和生活质量的提高[18]。臂丛神经损伤术后专业的康复护理，尤其早期抗阻力运动和电刺激理疗对臂丛神经损伤的神经功能恢复效果确切，更利于神经支配的肌肉功能恢复，加速术后肢体功能的恢复，可确保康复更具有针对性，缩短康复疗程，提升患者满意度，值得我们在临床一线推广应用。