心脏外科硕士研究生教育模式探讨

张林 王嵘

心血管外科学是外科学一门重要分支，学科内容包括心脏大血管疾病的病因、病理、临床表现、诊断、治疗和外科干预等许多方面。心血管外科手术难度大，手术操作精细，手术技巧要求高，被公认为是一门较难掌握及精通的学科，而且病种复杂,有些疾病发病急、病情重,往往危及生命。具有高风险、不易普及开展、工作压力大及需要知识全面等特点。以上方面决定了心血管外科医师必须具有很强的责任心、广博的知识面和丰富的多学科专业经验。随着心血管疾病在我国发病率逐年增高，心血管外科在我国也得到了迅速发展，客观上需要一批具备专业理论知识和临床思维能力的高素质复合性专业技术人才[1]，外科学专业学位的硕士研究生则是目前心外科医师的主要来源。

1 我国研究生的培养目标

在专业学位研究生的培养过程中主要有三方面的问题。一是培养什么人；二是用什么培养人；三是怎样培养人[2]。国家教育部要求硕士研究生具有较强的独立临床分析和思维能力，在上级医师的指导下进行临床能力的训练，达到能熟悉外科学领域内的常见病、多发病，能独立处理本专业学科领域内的常见病，能对下级医师进行业务学习指导；在临床培训过程中要达到《住院医师规范化培训》[3]第一阶段培训结束时要求的临床工作水平；在研究生毕业时要求掌握本学科坚实的基础理论和系统的专业知识；能结合临床实际去学习并掌握临床科学研究的方法，在毕业前完成一篇学位论文并通过答辩；研究生期间要求至少掌握一门外语，具有较熟练阅读相关专业外语资料的能力。研究生毕业时需要达到高年资住院医师水平，具有高水平临床研究意识和创新能力，经过研究生阶段培养的医生应该比未经培养的医生更具有科研能力[4]。

2 我国目前心脏外科专业学位研究生培养存在的问题

2.1 三年学习时间分配不合理

目前心脏外科临床专业学位研究生的来源主要是大学本科毕业应届毕业生、工作经验有限的低年资医生或者是基层医疗单位医务人员等，这些学生往往因医疗软件和硬件的局限，缺乏严格规范性临床训练的机会，偏重于理论考试成绩，缺乏扎实的临床培训。入学后半年的基础理论课程，之后或者直接去参与科研课题，或者进入临床工作，但由于部分学校需要，目前毕业论文要求越来越高，这些学生往往在临床工作时间有限，多则1 年，少则一直到研究生毕业。这样毕业的研究生越过规范化培训第一阶段，临床技能严重不足，直接影响后续的临床培训[4-5]。

2.2 科研选题不合理、制定目标不切实际

目前相当多的院校研究生毕业要求发表高质量的论文，尤其是在科研院校，毕业甚至需要SCI 论文发表，或者导师有相关课题或者论文任务,因此多数研究生的课题偏重于基础研究，为此，有的研究生完全脱离临床工作[5-6]。而这样不能结合临床实际的基础研究根本不能用于临床,毕业后的研究生几乎终生都不去触碰过去研究的课题。即使偶而涉及到以前的课题,但无法与专职的基础研究人员相比，研究流于表面。许多研究生花费了大量时间掌握了许多基础研究方法、设备操作技能及实验技能，毕业后成为不会手术的外科医生，造成了更严重的后果，这些外科医生，基本都需要从头培训。还有一部分学生在生培训期间课题选择过于表浅,许多研究课题都没有实际意义或者是以前的重复性问题，毕业以后很难承担解决外科复杂问题的重任。上述情况都割裂了临床技能培训与课题研究之间的关系，偏离了我们对外科临床研究生的培养目标。

2.3 缺乏专业学位研究生培养质量的有效评价体系和监督机制

要保证心脏外科专业学位硕士研究生的培养质量需要客观、公正、严格的考核指标体系和有效的监督机制。心脏外科专业学位研究生培养的核心是对学生临床思维和临床技能的培训，因此，保证专业学位研究生培养质量的重要环节是对研究生临床思维和临床技能的考核。但是，在国家大规模研究生扩招后，硕士研究生教育明显的宽进宽出，相关制定的政策及标准缺乏对临床思维和临床技能评价的系统量化指标体系。比如，研究生在临床工作中需要以住院医师的身份在导师的指导下完成什么级别的手术，担当第一助手完成多少例手术，参与多少例手术，实施多少例常见操作，参与多少例抢救，完成多少例疑难危重患者的管理等量化指标。另一方面，研究生轮转科室结束时无严格考核，如研究生轮转结束时达到什么程度，掌握什么知识，要么不考核，要么考核宽松，并且无有效的监督机制，所制定的轮转手册未认真严格执行或者虚假填写。

2.4 导师对研究生培养不重视

临床医学专业学位研究生的教育目标是培养应用型高层次临床医生。但是，目前的现状是专业学位研究生的培养在学术型学位教育习惯的影响下偏离了既定目标。研究生导师在学生培养方案的制订和培养实施过程中，重科研轻临床，没有严格落实临床专业学位的培养方案（也无监督机制），科研选题重基础医学轻临床医学，忽视甚至放弃了对学生临床实践能力和实际操作能力的培养[7]。并且，近年来研究生招生规模逐渐扩大，研究生导师同时需要培养的研究生人数逐渐增多，而且由于导师自身的临床、科研、行政和教学工作大多繁忙，大部分研究生都是被其下级医师代管，导师培养研究生的意义也不复存在。

3 心脏外科专业的专科不同及美国心脏外科医生的培养模式

由于现代科技材料技术、影响技术、数字化技术的快速发展，心血管病新的治疗方法层出不穷，有的治疗方法已经发生革命性变化。如结构性心脏病，包括先天性心脏病、高危心脏瓣膜病及大血管病很大比例可以经介入治疗治愈。因此，心外科医生应该是最优秀的医生，他们不仅需具有扎实的基础医学知识，而且有多种治疗技能及围手术期管理经验。以美国通过大学及医学院8年学习的胸心外科住院医生规范化培训8 年为例[8-10]，他们包括第一阶段的5 年：普通外科13 月、麻醉5 月、影像学2 月、心脏内科3 月、普胸外科3 月、心脏外科3 月、学术培养24 月，相当于其在胸心专科的时间只有6 个月；而至第二阶段的3 年：介入心血管6 月、心脏外科24 月。这样才能成为一名合格的胸心外科主治医师（相当于我们目前的副主任以上医师）。我国虽然副主任以上心外科医师的培养过程也很长，但都缺失了一些比较关键的培养，如普通外科、影像学、心脏介入及心脏内科，并且心外科与胸外科分家的医院也缺乏互相的学习，一般情况是胸心外科硕士—博士到胸心外科主治医师，然后就是胸心外科副主任医师。

4 基于以上问题对目前心脏外科专业学位研究生教育提出建议

4.1 确定培养目标优化学习时间

科研型研究生与临床型研究生培养目标不同。临床专业的研究生在入学之初就应该被认定为以后培养临床医生，而心脏外科临床专业学位研究生的培养应与住院医师规范化培训有机地结合起来，以临床为基础，充分利用现有的临床病例、教学资源、师资力量等，将理论基础课程、专业科室轮转、讲座、教学活动等互相结合、互为补充，优化研究生3 年的学习时间。目前一个比较好的尝试是将理论学习时间尽量减少，将以前的全日制基础理论学习改为周末授课，有效地延长了临床工作时间。结合导师的专业化训练，以及院校对研究生教育的加强管理，始终贯彻以临床能力培养为重点的培养模式，将促使专业学位研究生教育进入一个新的台阶。

4.2 加强临床培训的力度

临床知识和临床技能的积累和掌握，需要学生们经过相当长时间的学习和训练，只有不断的临床病例积累，才能学以致用。因而需要建立严格的临床轮转工作制度，各个临床轮转科室和本科室应建立合理的导师负责制，将每个轮状科室的任务及目标落到实处，结合住院医师规范化培训与各学科培训的联系，对专业学位研究生进行规范化、系统化培训；严格规范带教行为，明确心脏外科研究生轮转实习目的和目标，什么阶段的学习必须被提供相应的动手机会，而不是只承担相应科室的病历书写，否则应该取消或延长轮转时间。因此，在专业科室和轮转科室加强对常见病以及多发病的正规诊疗的培训强度；在本科室轮转时，心脏外科的研究生更应该被要求提出个体化的诊疗意见，并在上级医生的指导下正确地进行临床实践；心脏外科的研究生，需要在其导师的指导下从第二助手做起，逐步过渡到担当第一助手或者主刀完成手术，并且需要规定每一阶段需要掌握的心血管外科疾病的种类和例数；建立严格的轮转科室出科考核制度，将其在其他科室的临床工作量化，尤其应该将考核和带教分开，否则带教的老师考，考核的结果没有什么可信度。

4.3 切合实际的临床科研要求

入学的临床研究生大部分刚从学校毕业，经过基础课的学习，研究方法等的基础知识牢固，虽然没有深入接触临床，这时让其提出临床问题并以医学研究的方法来解决问题显然不现实，即使提出问题，结局也是照猫画虎，解决的问题也大多是重复性工作[11-12]。因此建议硕士研究生进入专科工作后，上级医生就应该布置相应的临床科研课题，在导师的引导下去发现和分析临床问题，随着进一步深入临床，对临床问题提出思考，在导师对临床科研方法的指导下，结合临床问题，促使研究生进行临床科研研究。随着临床流行病学和循证医学的发展临床科研也从经验医学向循证医学转变，临床科研不再是以病例报告、病例分析的方式来总结临床问题，而是采取随机对照试验、病例对照研究、交叉研究设计、诊断试验医学序贯分析等方法来研究临床课题。因此，临床科研的实施在我国应主要在博士研究生学习阶段进行。同时毕业论文的要求应切合实际，硕士阶段要求发表高质量文章是不现实的，应根据所在科室及院校科研水平规定学术论文发表要求[13]。

4.4 提高实践技能考核质量，量化考核标准

心血管外科临床研究生的临床实践能力考核应该包括基础理论、临床思维、实践能力和操作技能，要建立各方面考核的量化指标。基础知识包括专科理论知识以及相关的交叉学科的理论知识，考核知识面应该覆盖广泛，相关临床学科主要是关于常见病和多发病的相关病理生理、临床表现、治疗方法等知识；对相应常见疾病的临床思维考核，要重点考察学生对患者的主要症状、体征、实验检查和特殊检查的综合分析，结合各项检查结果对疾病的病理生理和诊断治疗要点进行细致分析，从而培养专业学位研究生管理病患的实际临床实践能力。对于临床技能的考核，相关轮转科室可以进行量化如下内容，管理收治患者的数量、病种、疑难病例数、参与或独立在上级医生指导下成功抢救的危重患者数，术前谈话种类、质量及例数，参加手术的种类、数量，以助手或者主刀参与完成手术的例数以及病历书写的质量等。不单需要对研究生要求考核，相关轮转科室的带教老师也需要考核及量化指标，轮转医师在相关科室必须给予相应的有数量指标的实践机会，否则应问责科室相关责任人。

4.5 建立有效的监督机制

所有的规范及目标如果没有有效的监督机制都只能是纸上谈兵。应该建立有效的、切合实际的监督机制。不仅要监督轮状学生的轮状计划执行情况，也要监督各轮状科室对轮状研究生的带教及考核情况[14]。没有有效的考核，单单流于表面形式的填写轮状手册不能达到培养心脏外科临床研究生的目的。同时，每个院校、医院应该建立定期抽查各轮状科室带教情况，对于不能按目标带教的科室应该给予相应的处罚。