高龄原发性高血压患者合并慢性肾脏病的危险因素

刘洋，于文娟，李秀珍，赵蓓，姚刚*

(南京医科大学第二附属医院：1肾内科，2心血管内科，南京 210011)

我国已进入老龄化社会。2013年的数据显示，80岁以上人口超过2 300万，预计2020年将达到3 067万[1]。近期对高龄住院患者的慢性病统计显示，高龄患者的高血压患病率为72.51%[2]。肾脏是高血压最常见的受损靶器官。我们此前的研究显示，老年原发性高血压(essential hypertension，EH)患者的慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患病率显著高于非老年EH患者，CKD的发病与血糖、血尿酸及收缩压水平有关[3]。然而，关于80岁以上EH患者的CKD患病情况和危险因素分析的相关研究报道十分少见。为此，我们回顾性分析了南京医科大学第二附属医院575例高龄住院EH患者的临床资料，探讨高龄EH合并CKD的患病情况及危险因素，为其诊治提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

入选2014年3月至2017年6月在我院心血管内科住院的EH患者1 555例。入选标准：(1)≥65岁；(2)EH，包括服降压药及未服药；(3)一般资料完整。排除标准：(1)继发性高血压；(2)明确肾病史；(3)服用影响血肌酐药物；(4)泌尿系统结石、感染；(5)急、慢性传染性疾病；(6)恶性肿瘤及免疫性疾病；(7)合并急性心肺功能衰竭等急症。依据是否≥80岁分为2组：高龄组(n=575)和非高龄组(n=980)。高龄组年龄80～97(83.9±3.4)岁，其中男性236例，女性339例；非高龄组年龄65～79(72.0±4.4)岁，其中男性433例，女性547例。

1.2 方法

详细收集并记录入选者的相关资料。入院第2天，患者晨起服用药物前平静休息10 min，取坐位采用台式水银血压计测量右臂动脉血压，连续测量3次，每次间隔5 min，取均值记录。

空腹12 h，留取患者晨尿10 ml并抽取静脉血3 ml，送检验科化验。按照简化肾病饮食改良方程公式计算估算肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)，eGFR=186×血清肌酐-1.154×年龄-0.203×性别系数(男性1，女性0.742)。本研究所有记录项目均为患者入院后的第1次化验数值，如患者住院数次，均以第1次住院时检测结果为准。

1.3 诊断标准

EH：未服用降压药情况下，非同日和(或)连续3次测量血压，平均收缩压≥140 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg；既往有高血压病史，服药后虽然血压<140/90 mmHg，也诊断为高血压。eGFR下降：eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)。CKD：(1)蛋白尿：24 h尿微量白蛋白≥300 mg或尿蛋白≥1个+；(2)eGFR下降：eGFR<60 ml/(min·1.73 m2)。糖尿病：(1)空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；(2)既往有糖尿病史。高尿酸血症：血尿酸男性> 420 μmol/L、女性>360 μmol/L或使用降尿酸药物。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者一般临床资料比较

与非高龄EH组患者比较，高龄EH组患者的肌酐和尿酸显著升高，冠心病、高尿酸血症、蛋白尿、eGFR下降和CKD发生率也显著升高(P<0.05)，而舒张压、空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和eGFR显著降低(P<0.05；表1)。

2.2 2组患者中不同性别CKD发生率比较

2组患者中男性CKD发生率均显著高于女性，但差异无统计学意义(P>0.05；表2)。

2.3 高龄组不同收缩压水平患者蛋白尿、eGFR下降和CKD构成比比较

高龄组中不同收缩压水平患者的蛋白尿及CKD发生率间差异具有统计学意义(P<0.001；表3)。

2.4 logistic回归分析EH合并CKD危险因素

根据上述资料，以是否合并CKD为因变量，以年龄、性别、收缩压水平、胆固醇、冠心病史、糖尿病史等为自变量，行logistic回归分析。结果表明，高龄EH患者合并CKD的危险因素依次为高尿酸血症(OR=2.514，95%CI1.750～3.611；P<0.001)、年龄(OR=1.072，95%CI1.018～1.129；P=0.009)、收缩压(OR=1.019，95%CI1.011～1.028；P<0.001)，保护因素为高密度脂蛋白胆固醇(OR=0.516，95%CI0.315～0.847；P=0.009；表4,表5)；非高龄老年EH患者合并CKD的危险因素依次为高尿酸血症(OR=2.729，95%CI1.991～3.740；P<0.001)、糖尿病(OR=1.944，95%CI1.420～2.662；P<0.001)、年龄(OR=1.140，95%CI1.101～1.182；P<0.001)、收缩压(OR=1.009，95%CI1.003～1.016；P=0.007)，保护因素为高密度脂蛋白胆固醇(OR=0.448，95%CI0.278～0.722；P=0.001；表6,表7)。

表1 2组患者基线资料比较

SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; FBG: fasting blood glucose; TG: triglycerides; TC: total cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; eGFR: estimated glomerular filtration rate; UA: uric acid; CHD: coronary heart disease; DM: diabetes mellitus; CKD: chronic kidney disease. 1 mmHg= 0.133 kPa.

表2 不同性别患者CKD发生率比较

CKD: chronic kidney disease.

表3 高龄组不同收缩压水平患者蛋白尿、eGFR下降、CKD构成比比较

eGFR: estimated glomerular filtration rate; CKD: chronic kidney disease; SBP: systolic blood pressure. 1 mmHg= 0.133 kPa.

表4 高龄老年EH患者合并CKD危险因素的单因素logistic回归分析

EH: essential hypertension; CKD: chronic kidney disease; SBP: systolic blood pressure; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol.

表5 高龄老年EH患者合并CKD危险因素的多因素logistic回归分析

EH: essential hypertension; CKD: chronic kidney disease; SBP: systolic blood pressure; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol.

表6 非高龄老年EH患者合并CKD危险因素的单因素logistic回归分析

EH: essential hypertension; CKD: chronic kidney disease; DM: diabetes mellitus; SBP: systolic blood pressure; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol.

表7 非高龄老年EH患者合并CKD危险因素的多因素logistic回归分析

EH: essential hypertension; CKD: chronic kidney disease; DM: diabetes mellitus; SBP: systolic blood pressure; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol.

3 讨 论

随着生活水平提高和生活方式的改变，高龄人群的高血压患病率逐渐升高。高血压是CKD最常见的合并症。美国肾脏早期评估项目KEEP的研究结果显示，86.2%的CKD患者同时患有高血压[4]。CKD患者因水钠潴留、肾素水平升高、交感神经活性增高、内皮细胞功能障碍而血压升高。而高血压也是导致终末期肾病的主要原因之一。因此，对于高龄EH患者CKD发病率及相关危险因素的研究十分必要。我们的研究初步显示，高龄组患者的蛋白尿、eGFR下降及CKD检出率均显著高于非高龄组患者。与非高龄老年人群相比，高龄老年人群存在着肝、肾等器官老化更严重、代谢功能更差、机体更容易处于慢性炎症状态等特点，因此尿素、肌酐、尿酸、冠心病、高尿酸血症、蛋白尿、eGFR下降、CKD发生率明显升高。另外，本研究结果显示，高龄组的空腹血糖、甘油三酯、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇相较于非高龄组显著降低，未出现随着年龄增长而空腹血糖增高、血脂紊乱的趋势，这与吕宪玉等[5]的研究数据相符。

有研究报道，收缩压水平是中晚期老年CKD患者肾功能快速进展的独立危险因素[6]。本研究发现，高龄组收缩压每升高20 mmHg，蛋白尿及CKD的构成比亦显著升高。收缩压越高，肾小球内压增高越明显，肾小球滤过率增加，同时肾小球内压增高可引起血管紧张素Ⅱ、内皮素-1和多种生长因子及炎症介质释放，加重肾损害。有研究结果显示，对于收缩压为160～199 mmHg的≥80岁患者，将血压控制在150/80 mmHg以下，脑卒中病死率可降低30%，心力衰竭发生率可降低64%，全因死亡率可降低21%[7]。高龄老年人血压管理中国专家共识指出：高龄老年人群，健康状态良好者，建议将血压控制在150/90 mmHg以内；能够耐受者，建议血压降至<140/90 mmHg[1]。

年龄是eGFR下降的独立危险因素，我们的研究也表明，高龄组患者的eGFR下降水平明显高于非高龄组。但本研究结果亦显示高龄组患者蛋白尿的发生率明显高于非高龄组，表明高龄老年人eGFR的下降除了生理因素外，还受疾病等外界因素的影响，其中蛋白尿增多是高龄老年EH患者肾功能减退的一个重要因素。一项针对韩国>65岁老年人的调查发现，肾功能减退和蛋白尿是全因死亡的独立危险因素[8]。蛋白尿减少预示着CKD进展减缓，甚至心血管事件发生率减低[9]。因此，重视蛋白尿的治疗对于改善高龄老年人群预后具有积极意义。

本研究对高龄老年及非高龄老年EH患者合并CKD进行危险因素分析，结果提示高尿酸血症是重要的危险因素，而高密度脂蛋白胆固醇则是保护因素。众所周知，高尿酸血症可造成肾小管内皮细胞损伤，导致蛋白尿产生，是CKD进展的重要因素[10,11]。降尿酸治疗有利于减少高龄老年EH患者心脑血管事件的发生，并延缓CKD进展。高密度脂蛋白胆固醇可运载周围组织中的胆固醇至肝脏组织，促进细胞内胆固醇的清除，限制动脉粥样硬化发生。有研究表明，甘油三酯/高密度脂蛋白胆固醇比值升高是CKD患者发生大量蛋白尿的独立危险因素[12]。

糖尿病通常是CKD的重要危险因素之一。本研究结果显示，在非高龄老年人群中，糖尿病是EH合并CKD的危险因素。但我们研究结果也显示，相对于非高龄老年EH患者，高龄老年EH患者的糖尿病发病率反而有所下降，进一步分析显示，在高龄老年人群中，糖尿病不再是EH合并CKD的危险因素。对于高龄老年糖尿病的治疗，低血糖尤其是夜间低血糖是难点。有研究显示，强化降糖可使全因死亡率增加21%～31%，其中低血糖和心血管疾病是导致死亡的主要原因[13-15]。因此，对于高龄老年患者的降糖方案应以安全为先，合理用药，个体化治疗，做到优化降糖与尽量降低低血糖风险。