1例脑胶质瘤伴中期妊娠姑息性治疗的护理

龙瑶瑶

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

脑胶质瘤是最常见的颅内恶性肿瘤，其具有高复发率，高致残率的特点，死亡率占据了35 岁以下恶性肿瘤患者的第3 位[1]，而妊娠期原发颅内肿瘤较罕见，其发病率约为5.5／lO 万[2]，中期妊娠合并脑胶质瘤更为少见。妊娠期因激素水平改变和血容量增加，可促进肿瘤生长加速或症状加重，导致病情更复杂。现将我科收治1 例脑胶质瘤伴中期妊娠患者在姑息性治疗过程中的护理体会汇报如下。

1 病例介绍

患者女性，32 岁，于2018 年3 月19 日，因“停经18+1 周，发现颅内肿瘤40+天”入院，诊断：恶性脑干胶质瘤；G1P0 18+1 周宫内孕单活胎；IVF-ET术后；癌性疼痛（中度）；肝功能不全；电解质紊乱。患者平车推入病房，神志清楚，言语表达困难，双侧眼球固定，瞳孔约2 mm，对光反射迟钝，右侧肢体偏瘫，大小便失禁。体温36.5 ℃，脉搏111 次/分，呼吸20 次/分，血压115/75 mmHg，NRS 评分2分。宫高21 cm，腹围84 cm，胎心135 次/分，未扪及宫缩。患者及家属要求引产。经MDT 讨论后诊疗意见终止妊娠风险极高，无脑胶质瘤手术指征，患者及家属拒绝引产，决定暂给予姑息性治疗。入院后给予甘露醇缓解脑水肿，降低颅内压，纠正电解质紊乱，保肝及营养支持等治疗，严密观察生命体征。患方于2018 年4 月17 日要求回当地医院继续治疗，出院时神志清楚，双侧眼球固定，瞳孔约2 mm，对光反射迟钝，胎儿宫内监测正常，共住院29 天。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 密切监测生命体征

出现神志改变或双侧瞳孔不等大，患侧瞳孔对光反射消失，要考虑脑疝的发生，一切抢救物品备于床头。

2.1.2 颅内压增高

抬高床头15 °～30 °，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。持续氧气吸入改善缺氧症状。喷射状呕吐时，及时清理口腔内分泌物，头偏向一侧，防止窒息。头痛时，根据WHO 推荐的癌症三阶梯止痛法，按医嘱规定时间给口服止痛药或脱水剂，使患者达到夜间无痛睡眠，白天生活活动无痛的标准。该患者不能闭合眼睑，涂抹眼膏，每日2 次，预防角膜炎和角膜溃疡。控制液体摄入量1000～2000 mL/d，保持出入量平衡，控制输液速度，不宜过快。警惕癫痫和脑瘤卒中的发生[3]。

2.1.3 胎儿的宫内监测

观察阴道有无异常流血流液，有无宫缩。协同产科共同监护胎儿宫内发育情况，每天监测胎心、血压，每周测量并记录宫底高度及腹围，以了解胎儿生长发育情况，定期床旁彩超。教会家属自我监测胎动：取左侧卧位，每日早、中、晚各测1 h 胎动，将3 次的计数相加乘以4 得12 h 的胎动数，每小时胎动数不应少于3 次.12 h 内胎动数不应少于10 次。胎动减少(12 h 内胎动累计少于10 次，或1 h 内无胎动)或胎动突然频繁应立即告知医务人员。

2.1.4 有无静脉血栓形成

患者偏瘫伴妊娠期血容量增加，血液呈高凝状态，导致血栓发生的几率大大增加[4]。指导家属为患者按摩皮肤易受压处及四肢，防止血栓形成。如突然出现剧烈胸痛、呼吸困难,考虑肺栓塞发生，需及时处理。

2.1.5 电解质紊乱

电解质紊乱与下丘脑受损、使用脱水剂有关，该患者住院期间查血提示低钾低钠，遵医嘱静脉补充15 %钾及10 %氯化钠纠正电解质紊乱，指导进食含钾、钠高的食物。10 d 后复查血钾血钠恢复正常。

2.2 一般护理

2.2.1 皮肤护理

保持会阴部及尿道口清洁。勤翻身，预防压疮，翻身时注意动作缓慢、轻柔，翻身后观察肩关节和颈部是否处于舒适。加强交接班及受压皮肤色泽的观察。

2.2.2 防坠床

双侧床挡保护，意识烦躁者可进行约束，保护患者。

2.2.3 防自杀

采用风险管理护理[5]。因疾病原因，患者处于绝望状态，评估存在自杀倾向，护理人员需有针对性地强化护患交流与风险告知，家属必须24 h 陪伴，并提高护理人员自身的风险预见性，风险防控意识及识别能力，保证周围环境安全，定期进行风险再评估，防止自杀的发生。

2.2.4 每日行晨晚间护理

保持床单元清洁，定期为患者清理头发、指甲，保持舒适。每日2 次口腔护理，防止口腔真菌感染。

2.2.5 功能锻炼

每天坚持做言语功能的锻炼，从单个的字开始，逐字逐句的训练，循序渐进。练习嘟嘴、鼓腮、伸舌、咀嚼等，每日2 次，每个动作重复5～10 次，促进吞咽功能恢复。患侧肢体功能锻炼：指导患者平卧，保持全身关节在正常的功能体位，活动各关节；健手带动患手伸肘、上举、左右翻身，患者髋关节内外旋转，下肢搭桥锻炼，每日1 次，以不引起患者的疲劳感为适合，直至患肢出现自主运动[6]。

2.3 心理护理

因治疗方案无手术及终止妊娠指征，患者入院时有焦虑、绝望等心理。鼓励患者及家属共同参与治疗计划，积极面对疾病，鼓励家属多陪伴多沟通。提供安静舒适的病房环境，指导家属备MP3，为患者播放舒缓、轻柔的音乐，转移患者注意力，缓解焦虑。针对患者性格、认知水平和心理状态等，让专业的心理护理人员为其进行心理疏导。选在每天早餐后，此时患者精力相对充沛，注意力集中。对该患者，要多倾听，多加强非语言沟通，比如：在护理过程中时刻保持微笑；护理操作轻柔，使患者在触摸中获得安全感[7]。国外文献报道，主要照顾者的照顾负担较重，生活质量明显低于常人[8-9]。因此，在护理该患者的同时，也加强了对其主要照顾者即配偶的重视。通过技能训练释放配偶的不良情绪，寻求积极情感的获得，并有意识地对消极行为做出改变，比如放松训练、认知重组和问题解决等方式[10]。让配偶感受到医护人员的关心和支持，减轻了配偶的焦虑和照顾负担。

2.4 健康教育

指导左侧卧位休息，减轻子宫的压迫，改善静脉回流。减少仰卧姿势，防止出现仰卧位低血压综合征。进食清淡易消化，含铁剂、高钙、高维生素、低盐低脂、低糖、优质蛋白等半流质饮食，如鱼、瘦肉粥、牛奶、蔬菜粥等，增加饮水量，少食多餐，避免空腹发生低血糖反应。保持大便通畅，防止便秘，出现便秘可使用软化剂；避免剧烈咳嗽，防止脑血管破裂。做好保暖措施，防止感冒，因高热会使机体代谢增高，加重脑缺氧。

2.5 出院指导

告知家属密切观察患者神志及瞳孔变化，观察阴道有无异常流血流液，坚持监测胎动，若有异常，立即送医院治疗。定期门诊随访。

3 小结

通过对本例患者在姑息性治疗过程中采取心理护理及有针对性地护理措施，使患者在治疗期间减轻痛苦，保持情绪稳定，防止了护理风险事件的发生，减轻了家属的负担，有效提高了患者的生存质量。