规范临床教学管理对改进教学质量的探讨

林天歆 王宜 许冰 青永红

医院承担着救死扶伤以及培养医学人才的重要职能，医学模式的转变，使得临床实践的重要性不断提高，医改的深入，对医学人才的培养也提出了更高的要求。在教学医院，医生除了要完成日常繁重的医疗工作、科研工作，同时作为一名临床带教老师，还需要兼顾临床教学工作。教学医院如何在繁重的临床工作和科研压力下，针对参差不齐、类型繁多的医学生、医师进行教学，以培养出同质化、具备岗位胜任力的医师，是目前教育管理部门需要重点思考的问题。因此，了解清楚目前医学临床教学的现状及存在的问题，并追根溯源，从临床教学管理层面提出切合实际的、有针对性的解决方案，对改进医学临床教学质量有重要意义。

1 医院临床教学的现状及存在问题

1.1 临床教学对象类型多，水平参差不齐

目前教学医院承担的医学教学对象类型复杂，主要有见习生、实习生、进修生、研究生、参加住院医师规范化培训的医师（住培医师）、参加专科医师规范化培训的医师等。从阶段来讲，有院校教育的后期阶段，有毕业后教育的各级阶段，还有继续医学教育阶段[1]，各阶段教学对象因教育背景、学习经历、个人原因等方面的原因，出现临床能力相差甚大的情况，甚至同一类型的教学对象在临床能力方面也有不小差距。

1.2 临床教学的重视程度不够、随机性太强

临床教学的教员为一线工作人员，面临繁重的医疗工作任务，科研压力，同时还要做好教学方面的任务，很难全身心投入到教学中[2]；且目前医院更重视医疗和科研，使得教学工作的中心地位得不到保证[3]；同时，缺乏指导性的培养大纲和培养要求，实习生、进修生、研究生等在进入临床学习期间对学习目标，学习内容，学习要求等均不明确。带教老师也对教学目标及内容不明确，造成了教学的随机性[3-4]带教老师根据临床工作的情况随机安排教学内容，每位教学对象的学习内容都可能不一样。教师及学生双方都在含糊不清的状态中完成了临床教学工作，教学对象的培训质量无法达到同质化[5]。

1.3 带教老师水平差异

带教老师受临床能力、表达能力、教学热情以及是否接受过师资培训等因素的影响，在教学水平、教学方式等方面有较大差异，直接对教学质量及效果产生重要影响，造成教学对象的培训质量参差不齐。可见，带教医师自身是否具备优良的综合临床素养，在根本上关乎现阶段临床实践能够达到的整体层次[6]。

2 规范临床教学管理，改进教学质量的探讨

2.1 健全管理体系，完善相关规章制度

建立和完善临床教学管理机制与制度，是保证临床教学有序进行的关键[7]。明确职能管理人员及临床教学中各级人员职责，健全各类型教学对象的招收、管理、考核、评价体系，完善各项相关规章制度；同时，完善临床教学管理、带教工作的各项规章制度及要求，做到规范管理，有章可循。建立完善的教学质量监控体系，充分发挥教授、专家在教学管理和教学工作中的指导作用，通过参与教学政策的制定、教学质量监督（督学、督管、督教）与评价、评估评优等系列工作，提高临床教学质量。

2.2 制定教学目标、内容及计划

对于部分教学对象无具体的教学目标、教学内容及教学要求，可以参照住院医师规范化培训内容与标准、参照本科生教学要求，同时结合教学对象的实际情况，如学历、专业、经验、理论知识水平、临床操作能力以及培训时间等详细制定针对各类型教学对象的教学大纲[8]，包括教学目标，具体的教学内容，教学要求、教学计划等。尤其是针对进修生，可以根据进修时间的长短及进修的需求应在标准化的教学基础上增加个体化的内容[9]。

2.3 规范教学标准

无论何种类型的培训对象，其带教活动常规包括了教学查房，病例讨论，小讲课、指导技能操作等，按照不同类型的教学对象的实际情况结合部分已有的要求，制定详细具体的各项教学活动标准流程、评分标准，有条件的可以录制标准视频，以便大范围普及。

2.4 组织骨干师资，通过多种途径探索学习先进的教学模式并积极开展

临床教学不同于院校教育，院校教育的重点在对于基本理论知识的理解、掌握，教学模式是以教科书为蓝本，以教师为中心，偏重于教师传授知识的传统教学模式，教材的讲解模式也是从疾病入手讲解症状及诊治步骤。 而临床教学使得医学生、医师从单纯教科书的学习到接触临床，接触真实的患者，使得医学生无论从思维还是角色定位都发生了改变。此时，单一的传统教学模式，已经无法满足临床教学的需求，自然也达不到理想的教学效果。随着教育事业的改革和发展，涌现了许多新的教学模式，如“以问题为导向的教学法”“以病例为基础的教学法”“以小组团队学习的教学法”等，均有各自的优势，如提高学员的积极主动性、有助学员建立系统性、完整的临床思维、促进学员的团队协作等。可以通过组织骨干师资短期学习、邀请相关专家授课、院内小范围试点等方式，积极引进、尝试、使用并丰富临床教学的模式，达到提高教学质量的效果。

2.5 加强对带教老师的培训、管理及激励

带教老师的教学热情及水平对教学对象的培训质量有至关重要的作用，在临床教学中，经常出现同一教学要求不同带教老师的带教模式、教学内容、教学方法五花八门，教学的效果也各不相同。按照要求，针对不同身份类型的医师，同一教学项目其带教的方式方法也不尽相同。比如教学查房，针对实习见习的医学生和针对住院医师规范化培训的医师、针对专科医师规范化培训的医师，其查房的时间、查房的模式、流程以及重点均不相同。加强对带教老师系统性、规范性的培训，对规范以及提升教学质量有重大意义。同时，带教老师缺乏相应的激励、考核制度，造成临床教学中“教多教少都一样”“教好教坏都一样”，使得带教老师的积极性不高，付出及投入不够，教学质量自然不高。建立完善细致的带教老师遴选、培训、考核及激励机制[10]：开展全员、全方位、多层次的师资培训；突出教学在职称晋升、评优等方面的贡献度，突出教学工作的数量和质量在约束及激励政策中的体现度，提高教师参与教学的积极性；鼓励教师开展教学研究、发表教学论文；开展各项教学评优及教学比赛活动，以赛促教，以赛促学。一方面加强了对带教老师的管理及教学能力的提升，另一方面提升了带教老师教学的积极性和主动性，进而促进教学质量的提升。

2.6 建立完善的临床教学沟通-反馈机制

建立通畅的沟通反馈渠道，使得临床教学管理、带教老师、学员能及时顺畅的将临床教学中存在的问题或者需要改进之处反馈到职能管理部门，以便于职能管理部门及时解决；另外，建立互评机制，带教老师及学员在带教结束后双方互评，职能管理部门定期收集评价结果，以召开带教老师座谈会、学员座谈会等形式将评价结果分别反馈给带教老师及学员，使得师生双方均能了解自身在“教”与“学”的过程中存在的问题，以便及时改进，不断提高教学质量及教学效果。

临床教学是当今医学教育的核心内容，在医学生的培养中起着承前启后的作用，对医学人才的培养至关重要，通过临床教学可以培养良好的临床思维，是医学教育的必经之路[11]。规范、高质量的临床教学才能培养出具备岗位胜任力的临床医生，进而为医改提供更强大的人才支撑。面对临床能力参差不齐、教学对象类型复杂多样、教学目标、教学标准缺乏的情况，带教老师如何在繁忙的临床、科研工作中高效、高质完成临床教学工作，是每位教学管理人员值得深思的问题。本文从建立健全管理体系、制定明确详细的教学大纲，规范各项教学活动流程、学习并探索多种教学模式、加强师资培训及激励机制等方面提出解决方案，并将在未来工作中不断总结经验，完善临床教学的管理，探索更优化的临床教学管理流程，以期培养出既有高超的医疗技术及科研思维，又有人文情怀与职业素养的全面发展的医生[12]。