中国六大鼠疫高发区医学地理特点、传播机制及卫勤保障措施

王明泽 陈郁 陈兴书 罗勇军

鼠疫耶尔森菌是鼠疫的致病菌，这种细菌通过鼠类和蚤类传播，再借助皮肤感染最终发展为腺鼠疫、肺鼠疫，它是一种严重威胁人类身体健康的烈性传染病，也是广泛存在于啮齿类动物中的自然性疾病。患者在临床上往往表现为发烧以及由于细菌引起的淋巴、肺部等的炎症反应，严重者可发展为菌血症。在世界史上曾发生过多次大规模流行，大部分临床表现均发展为败血症，有极强的传染性和极高的病死率，处于我国甲类传染病之首。本文简要概括了中国6 个重要的鼠疫高发区各自独特的地理环境特点、媒介蚤类、传播动物、易感人群，阐述了鼠疫通过蚤类传播的机制以及形成菌栓的影响因素、鼠疫的临床表现，并总结了军医对于这些地区鼠疫的卫勤保障措施。

1 中国六大鼠疫高发区医学地理分布特点

1.1 新疆鼠疫流行概况

新疆位于我国的西北部，此区的地貌主要有山地和盆地。即阿尔泰山、昆仑山山脉、天山和塔里木盆地、准格尔盆地、吐鲁番盆地。新疆气候特点为白天与晚上温度差异明显，年平均降水只有150 mm 左右，气候干燥炎热。新疆鼠疫疫源地带菌动物有赤狐、灰旱獭、狗、黄鼠等。最重要的宿主是灰旱獭。已发现的传播蚤类有谢氏山蚤、斧形山蚤、硬蟀、古北拟颚虱。谢氏山蚤是最主要的媒介蚤类。本地疫源地主要位于天山北部和南部以及帕米尔高原和昆仑山。海拔高度主要在2800～4300 m，灰旱獭群落覆盖度基本在30%～50%不等。主要的带菌动物灰旱獭生活在高山、丘陵、荒漠、山地、森林、草原。位于天山北部的疫源地有较广阔的冰川覆盖，山区东西部环境各不相同，呈现东湿西干的气候特点。天山南部的疫源地由于无绿色植被（如森林）的覆盖，常年气候条件干燥，降水量和河流都较少，因此呈现独特的荒漠带景观。新疆的4 块疫源地在地理位置、气候条件和群落覆盖度上都有或多或少的区别，但是主要宿主和媒介蚤类都基本相同。

1.2 青海鼠疫流行概况

全省各地地形差异显著，东北部有许多山脉和河谷构成，西北部有被三座大山围绕的柴达木盆地，南部有海拔在4500 m 以上的青南高原。此区地势倾斜，总体呈现西高东低的走势。这里也有丰富的水网覆盖，是长江、黄河以及澜沧江的起源。此地常年有丰富而强烈的日照；且气温寒冷，年平均气温在0.5℃左右，一年中有很长的寒冷季节；雨水量很少，在春天常伴有猛烈的大风沙尘天气。因此，青海整体气候呈现明显的高原大陆性气候。本地区主要通过剥食带菌动物、接触疫狗和蚤类叮咬以传播鼠疫。在人群间传播的鼠疫流行高峰期在7— 10月，从以往的数据分析中得到普遍的规律：长期、偶尔暴发的特点。在所有类型的鼠疫中，腺型类是最普遍的，病死率居高不下。非主要宿主传染源逐年增多，牧民所占患者比例在70%以上，以前，本地鼠疫最重要的传染动物是灰旱獭，而由于少数民族游牧的生活习俗，牛羊类逐渐成为本地区第二大传染动物。在本地区，青藏高原喜马拉雅旱獭鼠疫和青海鼠疫重要的传播蚤类有细钩盖蚤和谢氏山蚤。

1.3 西藏鼠疫流行概况

西藏鼠疫流行的明显特点为流行频率高、传染源多样化、极大的危害性、活跃且控制难度大。西藏鼠疫流行区域、危害人群不断扩大。流行区域由过去边远地区逐渐蔓延至交通便捷、人口密度大的半农牧区。特别是20 世纪90年代以来，鼠疫密集出现在公路沿线、人口流动快的西藏南部和中部地区。在20世纪90年代以前，鼠疫主要通过媒介蚤类叮咬皮肤以及牧民剥食喜马拉雅旱獭或者西藏狐狸来传播。随着时代社会的变迁，西藏绵羊、兔子、山羊等渐渐成为新的不可忽视的传染源。已发现的患者均为牧民和务工者。20～29 岁男性占首发病例的68.4%，由于此年龄段男性主要从事狩猎以及剥食染疫动物，因此，感染几率大大增加。从以往的首发病例的数据研究结果来看，鼠疫发病概率最高的类型同样是腺型类，占到总发病数的半数以上。

1.4 内蒙古鼠疫概况

内蒙古鼠疫的带菌动物主要生活在高原、平原和草原。本地区鼠疫的主要媒介蚤类是谢氏山蚤，占所有媒介蚤类的90%以上，此类蚤主要的寄生动物是本地区的旱獭。本地区还有3 类鼠疫：达乌尔黄鼠类、长爪沙鼠类（主要的媒介蚤类为秃病蚤类）和布氏田鼠类鼠疫，随着鼠种的自然选择，秃病蚤成为主要媒介蚤类，原双蚤越来越少见。

1.5 云南鼠疫流行概况

研究表明，特新蚤类是云南地区鼠疫的主要传播蚤类，此类蚤重要的寄生动物为大绒鼠和齐氏姬鼠。从在本地区发现鼠疫至今，还未在人群中出现流行。本地区鼠疫流行区域主要在怒江州东部的兰坪县境。以老君山的垂直高度为标准，可将整个疫源地分为4 层区域：从2000 m 的第1 层开始，此层人口密度大，有人类种植的农作物，是历史上人间鼠疫的流行区。第2 层树木群落外观常年呈绿色，夏季生长最为茂密，内含植被种类繁多，仅次于热带雨林，且此区水源丰富。第3 层主要生长着各类常绿乔木，如铁杉、冷杉、茂县云杉、灌木丛、草地。第四层在4000 m 以上，此层土地不肥沃，气温低且常年为严寒天气，动物、植物难以在此层生存繁衍，此层还未发现鼠疫。因此，本地区重要的传染鼠类主要生活在第二层，即海拔2750 m 左右。鼠疫在此区域全年均可出现，但3～4月和6～8月这两个时期是鼠疫高发时期，这与媒介蚤类和寄生宿主的繁殖旺盛期有关。

1.6 甘肃省鼠疫流行概况

甘肃处于黄河上段，省内有各类复杂的地形地貌，如高山、盆地、荒地、河谷、高原、戈壁。全省空气干燥炎热，有丰富的日照，长期降水量少，整体形成干旱的地貌。本地区鼠疫主要分布在平川县和会宁的山地、草原、干旱地区。鼠疫的重要寄生动物为旱獭类，重要的媒介蚤类为谢氏山蚤和阿巴盖新蚤。发生人间鼠疫主要是由于省内农民直接接触染疫动物引起的，比如抓捕、剥食或者切开染疫动物。

2 鼠疫的传播机制和临床表现

2.1 鼠疫通过蚤类传播的机制

蚤类是中世纪腺鼠疫大规模流行、导致大量人群死亡的重要媒介。鼠疫的媒介蚤主要通过叮咬动物、人群来吸血，吸血不仅影响着媒介蚤的生存、繁殖和生命周期的长短，而且通过吸血，它可将体内的致病微生物排入被吸血的动物体内，使鼠疫杆菌在不同物种间得到传播。蚤的寄生动物种类繁多，但主要是啮齿动物。无致病菌的蚤类通过刺吸式口器骚扰和叮咬染疫动物皮肤，在吸血过程中，携带着鼠疫杆菌的血液首先进入蚤类的中肠，致病菌在中肠内迅速大量增殖，逐渐蔓延到前胃。随着蚤不断吸血，使胃内充满大量血液，渐渐反流到前胃，致病菌在此处相互凝结成团块状，最后发展为菌栓。前胃内形成菌栓的蚤类在再次吸附其他正常动物的吸血过程中，由于前胃的栓子的存在，进入蚤类体内的血液无法进入中肠等处消化，只是在口器与前胃之间反复循环，前胃处的菌栓内的部分致病菌容易在流动的血液中脱落，携带着致病菌的血液通过口器反流入寄主体内，进入血液循环，引起寄主的感染。加上体内含有菌栓的蚤类一直没有饱腹感，不停地骚扰、叮咬寄主，且蚤类在饥饿的时候，寄生动物种类更多，使致病菌不断通过血液在不同物种间广泛播散，这也是致病菌在寄主和媒介蚤两者之间不断互相传播的基础。

2.2 影响蚤类菌栓形成的因素

2.2.1 Pgm 表型先准备一个内含Congo Red 和外源性氯高铁hemin 的培养基，某些鼠疫杆菌在此培养基内可紧密吸附在这两种物质上，此种菌叫Pgm 阳性菌，此类阳性菌导致的菌栓粘附程度比阴性菌更为紧密、牢靠，这也许是因为此类菌外表粘附力或者细胞表面组织结构不同。因而，Pgm 表型是否为阳性很大程度上影响着鼠疫致病菌形成菌栓的紧密程度。

2.2.2 温度实验研究发现，不同的蚤类形成菌栓的数量和速率明显受到外界环境温度的影响。印鼠客蚤在（21±1）℃的条件下，菌栓的形成数量最多，当温度降至 30℃时，菌栓的形成数量明显下降。这一现象在其他蚤类关于温度影响菌栓形成的实验中也得到体现，如方形黄鼠蚤和毛新蚤形成菌栓量最多的温度在（19±3）℃。实验中也发现，温度上升，形成菌栓的速率不断提高。

2.2.3 毒力和吸血次数致病菌本身的毒力决定因子以及其他决定其吸血能力和产生毒力效应强弱的物质，均可影响其吸血量的多少。如果提高蚤类吸血次数和每次吸血时长，由于蚤可以获得足够的血液以及营养物质的供应，因此为致病菌的大量增殖以及逐步形成菌栓提供了很好的物质保障。

2.2.4 产生生物膜可能有利于菌栓的形成致病菌随着血液进入前胃后，在蚤不断吸血以及吞咽过程导致的胃肠剧烈运动的情况下，如果致病菌只是单纯地堆在一起，很容易被这些因素以及流动的血液冲刷并分散开，很难形成菌栓，因此，Darby 认为，在致病菌形成菌栓的过程中，生物膜的形成保证了菌栓在胃肠壁表面紧密地结合并“扎根”。

2.2.5 寄生宿主的血液内葡萄糖含量致病菌要维持基本的生命活动，且需要大量繁殖，最终形成菌栓，因此需要充足的营养物质，而对于细菌来说，最重要的能源物质就是葡萄糖，实验中，吸入血糖含量高的血液的蚤形成的菌栓数量明显多于吸入正常血糖含量的血液的蚤。

2.3 鼠疫的临床表现

鼠疫杆菌经过媒介蚤类的传播进入人体的血液循环后，虽然不会像在蚤体内一样形成菌栓，但致病菌在人体内会释放大量的内毒素以及分泌一些酶，这些物质随着血液、组织液、淋巴循环进入机体各处，形成不同程度的炎症反应。鼠疫杆菌释放的有毒产物和毒素进入机体体液循环，出现高热、寒战等中毒表现，也伴有全身各重要脏器实质细胞的变性，也常出现皮肤、粘膜等处的出血斑点。细菌引起的炎症反应过程中，会渗出含有各种物质的水肿液，致病菌随着水肿液进入淋巴道内回流，引起淋巴管炎。细菌随着血液循环至肺部毛细血管，引起肺炎，严重者可产生鲜红色的痰液。

3 卫勤保障措施

3.1 军民融合在卫勤

多数鼠疫疫源地在牧区、偏远贫苦地区，此区缺医少药。作为人民军医，应积极去基层进行宣传教育，送医送药。以“三不三报”为重点内容，持续开展鼠疫防治知识宣传教育，用一切办法让广大群众掌握鼠防知识。方式方法多种多样，如：宣传画、宣传单、科普读物、广播、录像等，并结合临床主要症状进行生动的讲解。广大基层医务工作者大都未接受过高等正规医学教育，治疗疾病水平有限，对于鼠疫更缺乏知识，认为仅仅旱獭才可致病，使得首发病例得不到很好的诊治，最终使患者病情加重甚至死亡，疫情不断蔓延，有时从医者自身由于缺乏防护知识而感染疾病。所以，军医应为广大基层医务工作者提供全面、系统的鼠疫鉴别诊断、预防相关知识的培训。卫勤保障不能单一依靠军医，应与地方、基层卫勤力量联合起来，在实践交流中，互相学习彼此的思维方式和管理理念。

3.2 切断传播途径，各级严格要求

引起人间鼠疫的媒介蚤类和动物种类繁多，在部队驻训期间，应加大力度做到灭蚤彻底，定时定量喷洒药物；在驻训基地周围，充分做好隔离措施，防止任何媒介蚤类和鼠疫动物以任何形式进入训练区域；各级官兵严格要求，互相监督，禁止任何人猎捕、剥食鼠疫动物，如旱獭。发现鼠疫可疑情况，及时向军医以及上级卫生防疫部门报告，以最快的速度进行处理，为战士营造一个良好的环境。

3.3 加大力度研发安全有效的免疫制剂

目前还没有一种安全、免疫效果好的免疫制剂。作为人民军医，应加大对鼠疫疫苗的研发力度，国家应给予更多的资金和设备投入，争取研制出更安全、免疫强度高、免疫效期长的疫苗。避免鼠疫在未知将来突然暴发、人类束手无措的局面发生。

4 总结与展望

鼠疫每次的大范围流行都造成极高的致死率，因此，我们不仅要了解鼠疫的流行与地理特点、人文风俗之间的关系，更要深入研究鼠疫的传播机制以及影响菌栓的形成因素，这对于鼠疫的预防控制和研发免疫制剂有很大的帮助。作为人民军医，还要做到理论与实际相融合，深入基层、一线部队，进行宣传教育和落实各项卫勤保障措施，在实践中积累经验，为战士和广大人民群众筑起健康的防线。〓