桌面推演式教学在急诊临床教学中的应用

李春河 纪晓栋 方俊锋 叶伯鑫

（广州中医药大学第一附属医院急诊科，广东 广州 510405）

急诊科的病人通常具有病种复杂多样，危急重症多，病情变化快等特点。因此，临床教学工作在急诊科的开展一直存在诸多问题。常规的临床教学方式不足以满足医学生对急诊实习的要求。为了达到更好的教学效果，提高急诊临床教学质量，我们希望将桌面推演这个符合急诊临床教学要求的教学方式在急诊临床教学中推广应用。

1 急诊临床教学的现状及存在问题

在医院里急诊就犹如战场，我们往往不知道即将到来的是什么样的挑战，在这样一种未知的挑战面前，一个错误的决定就可能会影响成败。急诊病人病情急、时间急、患者与家属心情急，无论是患者还是医生，我们都希望以最短的时间、最快的速度使患者得到最精准的诊治，达到最佳的治疗效果。大部分急诊疾病不允许教师用专门的时间去对学生讲解［1］。临床诊疗工作中不允许犯错误，实习医生由于缺乏临床经验，犯错在所难免，实习生参与医疗工作对于患者可能不公平，即使已取得患者的知情理解，但是患者可能遭受反复的问诊和查体，接受了降级的治疗，增加了患者的痛苦甚至影响疗效。因此在急诊，临床教学工作的开展很受限制，带教老师不敢轻易放手，医学生也心存芥蒂。急诊实习往往停留在见习阶段，医学生不能参与到医疗工作的关键环节中去，临床能力得不到很好的锻炼，实习结束后并未能完全掌握单独处理病人的能力。

2 桌面推演式教学方法

桌面推演源于古代的战争，人们在图纸上绘画或者利用地图、沙盘、模具模拟战场布局的方式还原战场，在桌面上进行军事商讨拟定战术。到了和平年代桌面推演被应用于各种模拟演练。随着时代的发展，桌面推演被运用到各种培训教学活动中，并在培训教学中获得广泛运用。本人是在参加了美国德克萨斯州西南医学中心灾难医学培训团队举行的“美国灾难医学生命支持”培训时接触了桌面推演这种教学方式。桌面推演式教学以模拟演练培训系统为基础，借助角色扮演、文字语言演练等处置手段，实现教学活动的合理化开展。通过营造虚拟的情境环境，引导学员对于相关知识的分析，激发学员参与学习活动的积极性、主动性，并强化学员间的交流，从而让学员了解自身的局限性，并带动其进行自身能力的强化［2］。

3 桌面推演教学方式在急诊临床教学的应用

病例卡片的制作是桌面推演的基础，教学者要先收集病例素材，制作成病例卡片。每一张卡片上记录的内容包括患者编号、性别、年龄、主诉、生命体征、简要病情等。可根据急诊患者特点选择有代表意义的经典病例、疑难危重病例，将卡片组合成套。根据参与人员、不同的教学目的展开不同规模的桌面推演。如单个病人的模拟救治，抢救室多个病人的同时救治，乃至发生重大医疗事件时整个医院的联合救治。根据规模制作推演地图。如模拟急诊抢救室的情境，放入相应数量的卡片，学员读取卡片上的信息后快速作出判断，并回答需进行的紧急处理措施及具体操作方法，随后教学者可根据学员的处理描述患者病情变化，学员作出进一步处理。教学者可根据临床常见问题加入到桌面推演中，让学员发散思维。学员的桌面推演结束后教员进行总结，指出学员在诊疗过程中存在的不足，提出自己认为最佳的处置方案，对于学员所犯的错误，指出可能导致的不良后果，引起学员重视，在日后的临床工作中再次面临类似的情况时可避免再次犯错。课后学员可以大胆展开头脑风暴，复习教科书、进行文献检索、寻找尽可能多的答案［4］。学员再次进行桌面推演，学员提出问题与教员共同探讨。总之，桌面推演的原则是没有最好的方案，只有更好的方案。

4 桌面推演式教学的优势

4.1 实用性强 提高教学效率 桌面推演式教学对教学环境、教学设备的要求不高，可以随时随地进行，在科室、教室都可以开展，只需要一套病例卡片，操作简单而实用，搜集的都是实实在在的精彩病例，通过这样的桌面推演让学员收获多多。桌面推演省略了情景布置准备的时间和实际操作的时间，简化为桌面上的案例推演分析，短时间内即可进行多次推演，比模拟训练的效率更高。

4.2 消除学员顾虑 提高学员参与度 在急诊临床医患关系敏感，学员参与程度不高，桌面推演恰恰弥补了在急诊临床教学中学员参与度不高的缺点，在桌面推演过程中学员无需顾忌紧张的医患关系，不存在医疗纠纷，学员可以大胆直接地参与医疗决策，提出自己的治疗思路。桌面推演的教学方式有利于激发学员的学习兴趣，提高学员主动参与学习的积极性。通过这种桌面推演的教学方式可以提高学员的参与度，有利于教学者深入与学员进行交流，教学者也可以更好地了解学员的知识架构，帮助学员查漏补缺。

4.3 病例丰富多样 提高学员的临床能力 急诊临床病例是复杂多样的，教学者依据自己的临床经验制造出各种临床情境，让学员可以接触到很多临床上较罕见的、疑难的病种，这是常规的临床实习学习过程中不能做到的。另外，在学员作出医疗决策后教员可以根据临床经验制造瞬息万变的病情变化情节，让学员作出紧急的应对措施，这样有利于锻炼学员的应急能力，锻炼学员的急诊思维。经过这样的桌面推演学习，学员在临床中再次遇到相似病例时就能够做到心中有底，不至于手足无措，有条不紊地作出正确的医疗决策。

4.4 代入模拟情境 提高学员的统筹能力 在临床上，特别是在急诊一线，经常会遇到这样的情况，同时很多病人涌现，面对这样的场面，医生需要有很强的统筹能力，才能快速辨别轻重缓急，运筹帷幄。这种大场面开展实习工作往往不太现实，我们可以通过在桌面推演模拟急诊抢救室的救治工作，同时有若干张病例卡片需要处理。让学员如临其境，快速辨别轻重缓急进行相应的医疗决策，这对学员的统筹能力是一个很好的锻炼。在教学过程中可以通过逐渐增加卡片的难度和数量，锻炼学员的统筹能力。

4.5 重视重视协作 培养学员的团队意识 急诊与灾难之间的关系相当密切，灾难发生后，急诊医护人员都是第一时间奔赴现场展开救援工作，这时候不再是传统的单兵作战模式，更多的是团队协作。我们知道团队协作的效率是经过不断的训练打造出来的，我们可以通过在桌面推演模拟大规模的院前救援工作，学员之间进行分工协作，通过不断重复地推演提高学员团队意识，提高团队协作能力，这对他们以后参与急诊救援工作有很大的帮助。

5 桌面推演式教学的不足及解决措施

5.1 纸上谈兵 桌面推演式教学，顾名思义，是停留在桌面上的教学，无异于纸上谈兵，临床上遇到实际问题有时候与桌面推演的情况不是一成不变的，很多时候尽管学员在桌面推演中已经掌握的很好，但是到了临床上还是会手忙脚乱。

解决措施：桌面推演应结合模拟训练教学模型上反复地进行操作训练，经过模拟训练合格以后在带教老师的带领下进行临床实习工作。纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行。经过反复桌面推演，合格的模拟训练后再进行临床实习工作，这样就能大大降低犯错的概率，更好地积累实战经验。

5.2 影响因素多 依赖教学者的综合素质，在桌面推演式教学中，教学者的综合素质影响教学质量。桌面推演对教学者有很高的要求，因为互动过程中，教学者需要根据自己的经验对学员的医疗措施给出相应的病情变化。受限于教学者的水平，可能存在教学者知识范围以外的内容，或者教学者的经验并不是正确的情况。

解决措施：加强教学团队建设，团结协作，建设能够充分发挥传、帮、带作用的高水平教学团队，邀请知名专家、学者点评指导桌面推演教学［6］；提高教学者的自身水平，对于教学者而言也是不断补充学习的过程，遇到知识盲区要进一步学习，与学员共同探讨学习。指导学员自主学习医学前沿知识，保持怀疑的学习态度，对教学者的经验要辩证吸取，思考其中机理，提出自己的见解，师生、同学之间共同探讨、相互提高。学不可以已，青出于蓝而胜于蓝。我们所教的学生必须不断超越自己医学才是在进步，否则就是停滞不前甚至是在退步。

6 小结

由于急诊临床工作环境的特殊性和复杂性，急诊的临床教学中学员的参与度普遍偏低，给急诊科带教工作带来很多困难，我院急诊科是国家中医药管理局重点专科，一直致力于探索提高急诊临床教学质量的教学方法。桌面推演式教学方法在急诊临床教学的运用中，具有实用性强、消除学员顾虑、病例丰富多样、代入模拟情境、重视团队协作等特点，能有效提高教学效率及教学质量，使学员的急诊临床思维能力、统筹能力、团队协作能力多方面得到锻炼。桌面推演式教学也有其不足之处，一是临床实际有误差，二是较依赖教学者的综合素质。桌面推演与临床实际的误差可通过与模拟训练及临床实习工作结合来解决。桌面推演对教学者的依赖可通过提高教学者的水平及指导学员辩证学习来解决。综上所述，桌面推演式教学方法值得在急诊临床教学中推广应用。