钱仁义教授明辨真假眩晕案例2则

信凯凯钱仁义

（1 河南中医药大学硕士研究生2017级，河南 郑州 450046；2 河南中医药大学第一附属医院脑病科三病区，河南 郑州 450046）

在目前的神经内科门诊患者中，眩晕是高居第三位的常见症状［1］。相信很多人都有过眩晕的体验，感觉外界环境或自身在旋转移动或摇晃，更有甚者，会伴有恶心、呕吐、汗出等症状，稍有头位变动则眩晕感加剧，令患者苦不堪言。引起眩晕的原因和疾病种类有很多种，导师从事临床工作30余年，运用中医辨证论治结合西医眩晕诊疗指南，中西医结合治疗眩晕的经验丰富，笔者在攻读硕士研究生期间，有幸跟师学习，钱仁义教授，主任医师，中西医双学士学位，硕士研究生导师，擅长中西医结合治疗各种脑血管病。现将导师门诊明辨真假眩晕治疗经验及病案2则分享如下，以期同道中人共同学习进步，并为眩晕患者提供更多诊疗方法。

1 眩晕中医病因病机及治则治法

中医眩晕最早见于《黄帝内经》，称之为“眩冒”。《灵枢·大惑论》中说：“故邪中于项，因逢其身之虚……入于脑则脑转，脑转则引目系急，目系急则目眩以转矣。”病因主要有情志不畅、饮食失调、体虚年高、跌仆外伤等。病因虽多，但基本病理变化不外虚实两端，虚者为髓海不足，或气血亏虚，清窍失养，实者为风、火、痰、瘀扰乱清窍［2］。其病机病证也有多种，如肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上亢则发为眩晕。脾胃虚弱，气血亏虚，清窍失养，也可发为眩晕等。其治则主要是：补虚泻实，调整阴阳。虚者当滋养肝肾，补益气血，填精生髓。实证当平肝潜阳，清肝泻火，化痰行瘀。临床应根据患者具体情况，四诊和参，辨证论治。

2 西医诊断治疗

引起眩晕的疾病主要有前庭神经元炎、梅尼埃病、良性阵发性位置性眩晕等。三者的鉴别点为：前庭神经元炎多发于25～50岁，起病突然，病前有发热，上感或泌尿道感染史，临床表现以眩晕为主，头部转动时，眩晕加剧。眩晕于数小时至数日达高峰，后逐渐减轻，多无耳聋、耳鸣等耳部不适，病初有明显的自发性眼震，前庭功能检查示单侧或双侧反应减弱；梅尼埃病多表现发作的感觉周围事物围绕患者本身旋转的眩晕，多有波动性的耳鸣、耳聋、耳闷症状，头部任何运动都可以使眩晕加重，其症状可持续最短10 min，最长24 h，但多不超过24 h，每次发作后会有一段时间的间歇期，确诊本病前，应先排除各种引起眩晕的疾病，如中枢系统疾病，前庭系统疾病等［3］。良性阵发性位置性眩晕又称为耳石症，主要表现为头位变化所诱发的、持续短于30 s的剧烈眩晕。可伴有恶心、呕吐。眩晕发作中无耳鸣、耳聋现象，已有的耳蜗症状亦不加重。病情多在数周或数月内自行缓解。无头痛等其他神经受损的体征，确诊为本病的患者经过耳石复位手法进行复位后，患者头晕症状多明显好转。

3 医案举隅

案1患者张某，女，53岁。2018年10月4日初诊，主诉：发作性头晕2年余，加重再发3 d；现病史：患者2年前无明显诱因出现头晕症状，头部昏沉不适，自觉头重脚轻，无视物旋转，无恶心、呕吐、耳聋、耳闷等其他不适症状，每次发作持续3 d左右，睡眠不佳时，上述症状加重，休息后可缓解。2年来，上述症状反复发作，至多家医院就诊，给予药物对症治疗（具体不详），未见明显改善，3天前，无明显诱因，患者上述症状再发，患者为求治疗至我科门诊就诊。现症：头晕，觉头重脚轻，头昏沉不清，心慌。平素急躁易怒，焦虑，思虑过多，失眠多梦，每晚最多睡4～5 h，且眠浅易醒，口干，纳一般，二便可。血压128/80 mm Hg，痛苦面容，表情焦虑，舌红、苔薄黄，脉弦细。查体：闭目难立征（-）。西医诊断：（1） 头晕待查；（2）焦虑症。中医诊断：眩晕，证属肝阳上亢。治疗上：西医给予氟哌噻吨美利曲辛片（每早、中各1片，口服），中医治疗以平肝潜阳，疏肝安眠为治法，给予天麻钩藤饮加减。药物如下：天麻20 g，钩藤15 g，石决明10 g，牛膝10 g，川芎15 g，桑寄生10 g，栀子10 g，菊花 10 g，白芍 15 g，柴胡15 g，牡丹皮10 g，龙胆草10 g，夜交藤10 g，酸枣仁15 g，合欢皮10 g。14剂，水煎，早晚各分服。并嘱患者适当进行有氧运动，移情易性，培养自己兴趣爱好，勿过多思虑。

2018年10月19日二诊：患者正常面容，心情愉悦，诉服药后头晕发作次数较前明显减少，睡眠时间延长至每晚6 h左右。多梦症状改善，仍偶有急躁、口干，查体：舌红、苔薄黄，脉弦细。根据效不更方，中医治疗继续在原方基础上加知母10 g，熟地黄10 g，滋阴生津，以改善患者口干症状，14剂，水煎，早晚分服。西医治疗，嘱患者将氟哌噻吨美利曲辛片减为（每早1片，口服）。

2018年11月4日三诊：患者诉头晕、头昏沉症状未再发作，睡眠、口干等症状也明显改善，继续要求守二诊方7剂，以巩固治疗。

按语：本例患者为假性眩晕，患者长期失眠，加之思虑过多、急躁、焦虑，使得患者长期处于亚健康状态，自感头晕、头昏沉不清，只是其亚健康状态的一种外在表现，并非真正的眩晕。故西医给予氟哌噻吨美利曲辛片，以治疗患者焦虑症状，中医方面，患者长期急躁易怒，怒则肝气上逆，加之长期失眠，阴虚阳亢，肝阳上亢扰动清窍则发为头晕。故治疗给予天麻钩藤饮以平肝潜阳，另予柴胡疏肝理气；牡丹皮清热凉血；龙胆草泻肝胆之火；夜交藤、酸枣仁安神助眠；合欢皮解郁安神。诸药合用，共奏平肝安眠之效，患者亚健康状态改善，身心顺畅，则头晕自止。

案2患者王某，女，51岁。2018年10月4日初诊，主诉：间断头晕1周，加重2 h；现病史：患者1周前，无明显诱因突然出现头晕，感觉周围事物围绕自己旋转，闭目时眩晕稍减轻。每次发作持续5 min左右，伴有恶心、呕吐、汗出、耳鸣、耳中闷胀感，听力下降。至河南省人民医院就诊，诊断为梅尼埃病，给予西药对症治疗（具体不详），头晕症状改善后出院，2 h前，无明显诱因，患者头晕症状再发，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，不能站立，伴耳鸣，遂由家属轮椅推至我科门诊就诊。现症：头晕、恶心欲吐、面色苍白，痛苦面容，双目紧闭，不思言语，汗出，耳鸣。患者既往体健，平素情志可，纳眠可，二便调。舌红、苔白厚腻，脉滑。血压138/89 mm Hg，查体：可见水平眼震，闭目难立征（+）。西医诊断：梅尼埃病；中医诊断：眩晕，证属痰湿中阻。治疗上：西医收住院治疗，给予5%葡糖加维生素C、维生素B6营养支持，给予盐酸地芬尼多片口服，减弱前庭神经核的活动，控制眩晕，给予甲氧氯普胺注射剂肌注，改善患者恶心、呕吐症状，中医治疗以化痰祛湿为治法，给予半夏白术天麻汤加减。患者住院7 d，症状好转后出院。

按语：本例患者为真性眩晕，患者的症状表现、体格检查符合梅尼埃病诊断标准。故结合西医眩晕诊疗指南，给予对症治疗，中医结合患者舌脉，四诊合参，辨证论治，给予半夏白术天麻汤加减。

4 小结

导师指出：真性眩晕主要见于前庭周围性疾病，是具有景物或自身旋转感的眩晕。真性眩晕多考虑耳科病变，神经内科病相对较少（如脑血管疾病、前庭性偏头痛、脑干脑炎、前庭阵发症），仅占眩晕患者人数的10%～20%［4］。而假性眩晕多由全身系统性疾病引起，如心血管疾病，脑血管疾病、贫血、内分泌疾病、心理疾病等，几乎都有轻重不同的头晕症状，没有明确的转动感。临床诊疗时，应看清患者的疾病本质，进行对症治疗，不被其假象所惑，方能真正做到药到病除。