孙海波内外联合治疗小儿鼻渊的经验

刘 萌孙海波

（1 辽宁中医药大学研究生学院中医五官科，辽宁 沈阳 110847；2 辽宁中医药大学附属医院耳鼻喉科，辽宁 沈阳 110032）

鼻渊，又名“脑漏”“脑崩”“脑泻”，是以其症状命名，以鼻流浊涕，量多不止为主要临床特征的鼻病。常伴见鼻塞、头痛及嗅觉减退等临床症状。其相当于西医中的急慢性鼻-鼻窦炎，为耳鼻咽喉科常见病。关于鼻渊，最早可追溯到《素问·气厥论篇》：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也。”其明确阐述了鼻渊的症状。后代医家在此基础上有所发展。如《景岳全书》卷二十七：“鼻渊证，总由太阳督脉之火甚者，上联于脑而津津不已。”又如《外科正宗》卷四：“脑漏者，又名鼻渊。总由风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成。其患鼻流浊涕，或流黄水，点点滴滴，长湿无干，久则头眩虚晕不已。”

孙海波教授为第六届全国师承指导教师，从事中医耳鼻咽喉科的临床与教学 40余年，医术精湛，学验丰富，善于辨治各种耳鼻咽喉科及口腔学疑难杂症，受到众多患者的高度好评。笔者有幸跟从孙海波教授出诊，受益匪浅，感受良多，现将教授内外联合治疗小儿鼻渊的经验总结如下。

1 探求病因病机责之在肺

小儿鼻渊是耳鼻喉科常见病、高发病。其临床症状常表现为鼻塞、流黄涕、头痛、记忆力减退、嗅觉减退等，西医学属儿童鼻-鼻窦炎范畴。因其早期症状与感冒类似，容易失治误治，导致疾病绵延日久，发为慢性，影响小儿日常生活质量及智力发育，甚则发生中耳炎、腺样体肥大等疾病。小儿鼻渊较成人发病率高，且与成人有明显区别，在临床上及治疗上有其特殊性［1］。因小儿有独特的生理病理特点，故病因病机与成人不同。中医学认为儿童乃“稚阴稚阳”之体，脏腑娇嫩，形气未充，鼻窦开口较大，鼻腔及鼻窦黏膜防御功能较差，一旦感受外邪，极易引发鼻塞流涕等鼻部症状。小儿形气未充，鼻窦未发育完全，且鼻粘膜较薄，易感受邪气［2］。加之小儿窦口鼻道复合体发育不全，窦口开放较小，易滞留邪气，导致病程缠绵难愈。孙海波教授根据万全提出的小儿“肺常不足”这一特点，认为肺不足，则不能固护机表，易致外邪侵袭，而小儿乃稚阳之体，易上犯窦窍。另外肺炎，哮喘等其他肺系疾病亦可导致小儿鼻渊的发生。

孙海波教授总结多年的临床经验认为小儿鼻渊的发生责之于肺，并将病机归结为外感风热之邪气和风寒日久化热。他认为，肺受外邪侵袭，其清肃失常，邪气循经上扰，上犯于鼻，气聚窦窍灼腐肌膜，则浊涕不止，肺经湿热阻滞则出现鼻窍不通，甚则不闻香臭、嗅觉减退及头痛的症状。因此孙海波教授常采用清肺化浊、驱邪通窍的治疗大法。

2 清肺化浊内外同调

2.1 内治法 常采用菊花通圣汤，乃根据《宣明论方》中的防风通圣汤化裁而来，其药物组成：菊花，薄荷，荆芥穗，酒黄芩，生地黄，白芷，甘草，防风，粉葛根，栀子，苍耳子，广藿香，细辛，茵陈，紫苏叶，黄连，大黄［3］。方中菊花如《本草正义》载：具有“宣扬疏泄”之性，可散邪通窍，止头痛；薄荷、荆芥穗皆清轻之品，可将风热之邪由鼻而泄；防风祛风解表，胜湿止痛解表同时兼能缓解头痛；粉葛解表升阳，以通清窍；大黄攻泄下通利，可将邪热由胃肠而出；黄连、黄芩、栀子清气分邪热，清诸经浮火；生地黄凉血分之热，兼润燥滋阴；茵陈清热利湿；苍耳子可宣通鼻窍，如《本草备要》中曰：“善发汗，散风湿，上通脑窍……治头痛，目暗，齿痛，鼻渊，去刺”；细辛善解表散寒以通窍；白芷芳香上达，可使风热得之而散，为治鼻渊之要药；紫苏叶者行气宽中，消痰利肺；甘草，清热解毒，调和诸药。诸药配伍，相辅相成，具有清热宣肺通窍散邪之效。临证之时，孙海波教授灵活应用本方，随证加减。如鼻塞较重者，加辛夷、苍耳子宣通鼻窍；咳嗽痰多者，加杏仁，紫苑以止咳化痰；浊涕多者，薏苡仁、半夏，陈皮以理气化痰；若涕中夹有血丝者，加白茅根，茜草，蒲公英凉血；汗多者，加白术，黄芪益气固表。

2.2 外治法 孙海波教授运用菊花通圣汤，一方多用。内治的同时，还运用于外治。根据药性，方中用药多为轻清之品，其性上行，药物多具有芳香通窍的作用，其辛香走窍以宣肺。正如《灵枢·脉度》：“肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣。”通过患者煎煮药物时，用鼻吸入蒸汽，然后从口中吐出，反复多次操作，通过呼吸吐故纳新。教授认为这样不仅可以使药效充分发挥，同时，还能更大程度地缓解鼻塞、头痛的症状。另外，孙海波教授常采用生理性海盐水鼻喷剂冲洗鼻腔，他认为鼻以“通”为用，肺气通于鼻，鼻通则肺气通。生理性海水鼻喷剂是从特定海域提取，经过特殊处理，pH值符合生理标准，与人体体液等渗的海水，含有二十多种有益的矿物元素，其中，锌和银是“杀菌元素”，铜是“消炎元素”，锰是“抗过敏元素”。这些微量元素在抵抗鼻腔非特异性炎症中具有一定作用，所以生理性海水鼻喷剂有杀菌、抗炎、抗过敏的作用［4］，无药物成分，长期使用无依赖性。孙海波教授认为以自身之“液”冲洗自身之腔，可以使窦口及窦腔残留的浊涕冲洗出鼻外，起到了引流的作用，从而达到消除炎症，化解分泌物，改善通气的作用。同时鼻腔冲洗可促进鼻内纤毛运动，能使鼻腔更洁净，防止外邪侵袭。

3 注重调护重在脾肾

孙海波教授在运用药物治疗的同时，更注重小儿调护，以增强体质为主，他认为防大于治，正如《黄帝内经·素问》云“正气存内，邪不可干……”。肾为先天之本，脾胃为后天之本，都与小儿鼻渊的发生和转归有密切联系。先天不足则易于感邪，如金代著名医家李杲所言“内伤脾胃，百病由生”；后天失养则易致病情缠绵，出现多种并发症。因此孙海波教授常叮嘱患儿家长在日常多增强患儿的户外运动以增强体质，并注意小儿的饮食，宜清淡均衡，防止后天之本受邪所伤。

4 医案举隅

孙海波教授灵活地将内治外治法相结合，共同达到清热宣肺，驱邪通窍，疗效颇佳，现举医案两例，以验其效。

案1李某，男，7岁。2018年3月22日初诊：以“鼻流黄涕、鼻塞 1个月”为主诉来诊。患儿家属述患儿一个月前因外感风寒后出现鼻塞、鼻流清涕，后逐渐转为黄涕，服用感冒药后，症状未见明显缓解。现症见：鼻流黄涕，伴见鼻塞、嗅觉减退，涕后流，轻咳，时有头痛，舌红、苔黄，脉弦。此证系属风寒日久郁而化热，肺经湿热瘀滞，而见症。治以清热宣肺，驱邪通窍。处方：地黄 15 g，酒黄芩 8 g，白芷 8 g，甘草 6 g，防风10 g，粉葛根10 g，栀子8 g，苍耳子 8 g，广藿香 10 g，细辛3 g，薄荷10 g，茵陈15 g，荆芥穗10 g，菊花20 g，紫苏叶10 g，黄连6 g。5剂，水煎服，分温三服。煮药同时用蒸汽熏鼻，生理性海盐水鼻喷剂日3次喷鼻。

2018年3月29日二诊：药进5剂，涕量减少，黄者转白，头痛明显好转，今日出现汗出较多，入夜尤甚。处方：将原方去荆芥、地黄；将防风改为15 g，加黄芪20 g，白术 15 g。3剂，用法同前，继续海盐水喷鼻。药尽，症状消失，病愈。

案2孙某，男，11岁，2017年8月7日初诊：以“鼻流黄涕伴头痛5天。”为主诉来诊。患儿家属述患儿5天前中暑后出现鼻流黄涕，伴头痛，自行口服抗生素后症状未见明显好转，遂来就诊。现症见：鼻流黄涕，头痛，下午尤甚，鼻塞，记忆力减退，时有涕中带有血丝，口干，大便干，舌红、苔薄黄，脉浮数。此证系属外感暑热之邪，郁积于肺，肺经邪气循经上扰，搏结窦腔肌膜，则鼻流黄涕，湿热之邪气壅滞鼻窍，则见鼻塞，头痛。下午3～5时为申时，属金，肺亦属金，故当清肺化浊，荡邪通窍。处方：桑叶10 g，栀子10 g，菊花15 g，地黄 15 g，黄芩 15 g，黄连 10 g，大黄 10 g，白芷 10 g，茵陈15 g，薄荷10 g，苍耳子10 g，细辛3 g，防风10 g，白茅根10 g，茜草10 g。3剂，水煎服，分温三服，煮药时可用蒸汽熏鼻，生理性海盐水鼻喷剂日3次喷鼻。

二诊：流黄涕量明显减少，黄中夹白，头痛减轻。但熏鼻时，鼻涕反多。诸症减轻，疾病向愈。熏鼻时鼻涕反多，实非鼻涕量多，鼻涕因窦腔通道畅通，郁积之脓涕而畅泄。处方：效不更方，3剂水煎服，外用药同上。

按语：小儿鼻渊的发生与成人不尽相同，发病率较高，在儿童中发病率为 20%～40%［5］，因其形气未充，窦腔未发育完全，易受邪气侵入。又因窦口狭窄，导致脓涕难以排除，病程缠绵，且本病采取西药激素治疗多使患儿家属产生顾虑，故多采用中医药治疗。案例一因肺气虚寒日久，郁而化热，案例二则是外感风热之邪，二者均因肺经郁热而致病，孙海波教授运用菊花通圣汤清肺化浊通窍，兼以生理性海盐水鼻喷剂冲洗鼻腔以促进脓液排除，相辅相成，共同起到了清肺化浊，驱邪通窍的作用，临证之时，多随症加减，疗效显著。