构建中医内科学临床思维框架※

彭海燕 周恩超 方祝元

（南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210029）

中医内科学是高等中医院校的主干课程［1］，是临床学科的基础，也是中医学理论与实践结合的桥梁，通过这门课程的教学，帮助学生构建临床思维框架，对于逐步培养和提高学生的临床实践能力非常重要。

1 围绕临床再现经典理论

中医经典著作是古代医家长期临床实践中积累经验的归纳，是前人从临床中积累的海量信息，通过整合及分析而形成的学术观点，产生的学术思想，继而衍生出学术流派，最终上升至理论，再精心加工整理成文，流传给今人的宝贵精神财富。后学者通过阅读经典著作而能较快掌握中医基础理论知识，学会必备的临床技能，成为能够为患者解除疾苦的临床医师。经典著作中的理论又经过实践验证，逐步丰富和完善，在解决实际临床问题时还可能发展出新的理论，如此不断推动学术进步。

中医内科学是中医学学科的主干课程，在新中国成立以后得到了长足的发展，而其形成之初是以中医经典著作为奠基的，如《黄帝内经》记载了内科疾病的病因病机、病证、诊断和治疗原则，体现了整体概念和辨证论治［2］；再如《伤寒杂病论》创立了包括理、法、方、药在内的六经辨证论治理论体系和脏腑经络辨证论治理论体系［3］，很多经方组成简略但临床疗效显著、屡试不爽。中医内科学是临床各个学科的基础，是基础理论联系临床实践的桥梁，是培养学生临床诊疗思维和临床技能的基石，现代中医内科学形成发展过程中汲取了中医经典著作的精华，全面保持中医学的专业特色，能围绕临床实际案例而展现中医理法方药的一致性。例如虽然新版中医内科学有“癌病”篇章，但分证较粗糙，不能涵盖所有临床问题，尤其较少提及现代医学治疗后带来的并发症：如有些肿瘤患者化疗后出现手足麻木，给患者带来痛苦而尚无较好的治疗方法，在此结合张仲景的经典著作《金匮要略》［4］里有关“身体不仁，如风痹状”的描述，学习其益气通阳、和营行痹的治法，对扩展思路、寻求有效的治法方药很有启发。可见，面对错综复杂的临床病情，从经典记述里既能找到理论支撑、帮助调整思路方向，也能找到可以模仿运用的方药配伍。

学生刚踏入临床，面对真实病人，一步步从四诊资料收集、辨病辨证分析、立法处方用药开始，既要求全面回顾、不断强化课堂内所学到的理论知识，又要逐步培养临床思维和实践能力，还要兼及良好的医患沟通技巧，从书本、课堂到亲手接诊背景复杂的真实临床病人是一个跳跃性的过渡，对于学生和带教老师均为严峻的考验。为防止有的学生迷失方向而转向全盘西医化，或者产生中医经典书籍内容已经过时、在临床无法运用的念头，中医内科学任课教师要正确引导学生，选择能体现中医学特色优势的临床病例，向学生展示中医学取象比类、审证求因、脏象学说、药物归经等经典理论知识如何针对性指导解决实际的临床问题，正是通过最有中医特色的思维模式才能有益于寻求到产生显著疗效的中医治疗方法，尤其是对于现代医学尚未确切认知的新发疾病或者诊断不清的疑难杂症，传统的整体观念、哲学思维方式能给中医师带来“山重水复疑无路，柳暗花明又一村”的惊喜体验，要以此为学生树立信心，增强学习动力。

2 现代诊疗框架下辨证施治

思维能力是一种抽象的能力，培养学生的中医临床思维能力需要构建好有中医基础理论知识作支撑的坚实框架，必须使学生掌握全面的中医基础理论知识，使其面对真实临床事件时能沿着正确的思维路径，导向有效的治疗抉择，提高临床实践能力。现代诊疗过程包括病史分析、症状体征观察、实验室检验、影像学检查等一系列内容，并且形成了具体疾病的诊断标准与临床路径，只要明确了诊断，就能基本确定治疗方案与药物。作为现代中医师，并不能完全脱离现代诊疗框架，也就是说，现代中医师都要做到能合理地中西医结合，对于诊断明确、如已经找到确切病原体的疾病，可以在现代诊疗框架下常规治疗，而当遇上诊断不清、尚无有效疗法的疑难杂症时，又能采用中医辨证施治，独辟蹊径地取得疗效。证候是中医学的独特概念，指疾病过程中某个阶段的病位、病因、病性、病势及机体抗病能力等状态的综合反应［5］，表现为患者的外在症状、舌象、脉象以及整体神色形态。辨证候就是根据四诊所得的资料进行分析归纳，以判断疾病的原因、部位、性质，从而作出正确的诊断，为治疗疾病提供依据的过程，准确辨证是保证中医临床疗效的关键。辨证是中医的灵魂，历代中医学家逐步归纳总结出了八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等理论，针对特定疾病选择适合的辨证方法，依此原则处方用药，多能药到病除，是中医发挥神奇疗效的基石。

中医临床思维模式根植于古代朴素哲学思想，比如中医阴阳理论，即根植于中国古代哲学思想，认为阴阳是宇宙间的最基本要素及其作用，蕴藏在自然规律背后的、推动自然规律发展变化的根本因素的描述，是各种事物孕育、发展、成熟、衰退直至消亡的原动力，事物皆可分阴阳，一个事物中亦有阴阳，八纲辨证即以阴阳为总纲，阴阳理论被运用来认识人体的组织结构、生理功能及病理变化，并用于指导疾病的诊断和治疗。再如中医学引入五行的概念，用以解释人体生理病理，构建以五脏为中心的生理病理系统，并以五行的生克制化规律来分析五脏之间的生理联系，以五行的乘侮和母子相及规律来阐释五脏病变的相互影响，指导疾病的诊断和防治。这些思维模式为中医学所特有，要求医者在完整的中医临床思维框架下来分析临床资料，准确辨证，抓住证的本质来确定治则，选择有效的治法方药，要求方证合拍，有是证用是药，追踪观察疗效，以验证辨证施治的正确性，不断提高临床诊治疾病的能力。

3 准确定位中医治法切入点

疗效是评价所有治疗方法优劣的唯一标准，作为一名中医师，既不宜盲目吹捧中医治法的疗效，也不能轻易丢弃中医疗法的优势，关键是掌握好采取中医治法的切入时机。走上临床的中医师应当全面掌握中西医基础知识，建立现代中医临床思维框架，从整体观念认识临床问题，根据具体病情有机组合各种诊疗方法，分别作出中西医疾病诊断，遵循急则治其标、缓则治其本的原则，清楚认识应该先解决的关键问题，及时进行医患沟通，告知患者及其家属，选择每种疗法都可能同时存在利弊，哪些是中医善于解决的问题，哪些是无法解决的问题，医者自身要了然于胸，更要向患者及其家属说明，并且以充分的证据分析病情可能的发展方向，判断患者的预后转归。

现代中医学的发展进程中，一直面对着中西医是否可以结合？如何结合？等问题，专家们各执己见，并未形成共识［6］。作为临床工作者，在解决实际问题时得出的结论是，不同诊疗方法的有机整合能拓宽医者的思路，使患者最大程度受益，临床的大量案例都证明，准确定位中医治法切入点能提高疑难杂症的治疗有效率。中西医尽管存在着许多差异，但其研究对象是同一的，西医诊病以辨病为主，运用现代科学技术手段进行快速定位的检查，对病因、病位、病性等能做出明确的诊断，为治疗决策提供可靠的根据。中医诊病主要以整体综合的方法来认识人体状况，观察手段是通过医生和病人的感觉器官，感知的对象是人体整体层次，重点考察患者的症状集合，更强调辨证，证同则治同，证异则治异，其优势在于经过数千年的实践检验、不断地积累经验，建立了八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证等理论体系，揭示了人体内在运动形式之间、人与自然之间的相互联系，能在疾病的任何阶段进行干预，未病防病，已病防变，在临床运用中行之有效，尽管不能完全按照现代医学来解释，但以其真实疗效而不能被替代。治疗棘手的疑难杂症往往病程较长，病情多变，其发生和发展的不同阶段各有主要的矛盾，针对不同的矛盾，按照中、西医之所长，采用不同的方法加以解决，如“辨证与辨病相结合”“宏观与微观相结合”等，可以提高疗效。

中医内科学是一门实践性很强的临床学科，是高等中医院校的主干课程，是培养学生运用中医学理论知识解决临床问题的重要课程，是中医临床学科的入门学科，是从基础理论到临床实践的桥梁，也为其它临床学科的学习奠定了基础。中医内科学教学内容涉及50余个临床常见病、多发病的病因、病机、诊断、辨证施治、预后调养等，在具体病证的认识中，中医学以其特有的对疾病的认识方式，揭示了疾病发生发展的特征与必然性，对疾病的预后转归亦有较清晰的判断，在临床中找准切入点，适时采用中医疗法，能提高临床疗效。例如恶性肿瘤是危害人体健康的重大疾病，目前仍无治愈方法，现阶段的各种疗法有效率亦不高，还面临着副作用大、耐药发生率高、对患者的生活质量及生存期并无明显改善等困境，而中医治未病思想与方法在预防肿瘤发生上的切入，调和阴阳、扶正祛邪治则在肿瘤术后、化疗后、放疗后的切入，药膳理论、针灸外治等在缓解并发症、改善患者的生活质量上的切入，都占有不可忽视的地位，也充分体现着中医简便验廉、人文关怀的优势。

4 思考与展望

在高等中医教育中，教师除传授学术知识以外，还应主动承担起培养学生高尚医德、职业情操的义务，学生作为未来走向临床的中医师，治病救人为第一要务，需以丰富的医学知识为基础建立中医临床思维模式，充分发挥中医特色优势，不仅看到危害人体健康的病，更要重视生了病的人，目的是使人恢复“邪去正安”“阴平阳秘”的和谐状态，不宜过分干预、滥用药物，谨记古训“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。中医师在临床过程中更注重生了病的人，而不单纯只是人的病，这一点更体现了济世救人的医德情操。

中医学根植于中国文化，是中国传统哲学思想与自然科学的结合，历经数千年发展而不衰，为促进中华民族健康做出了杰出贡献。习总书记在墨尔本皇家理工大学中医孔子学院授牌仪式上说:“中医药学凝聚着深邃的哲学智慧和中华民族几千年的健康养生理念及其实践经验，是中国古代科学的瑰宝，也是打开中华文明宝库的钥匙”［7］。现代中医师既要坚守具有中国传统哲学思想特色的思维模式，同时也要广泛吸纳和借鉴相关学科的最新研究成果，不断促进中医学发展，将朴素的中医系统论思维提高到现代系统论思维，扩大中医的视野，以开放包容的态度保持中医学的动态发展，以临床疗效为导向，用疗效来说话，使传统中医学焕发新的生命力。