桂枝二越婢一汤治疗小儿外感发热的临床体会

李崇进 冯智琼 杨振亚 农志飞

（广西中医药大学研究生学院，广西 南宁 530001）

农志飞主任医师就职于广西中医药大学第一附属医院儿科，教授、硕士研究生导师，从事儿科临床、科研工作近30年，主要研究方向为小儿肺脾系疾病防治研究。在临床中，农老师擅用经方治疗小儿疾病，特别是对于平素体弱小儿患外感发热的治疗，有独到的见解。笔者有幸于2016年9月始攻读农老师的硕士研究生，在日常跟师过程中，获其谆谆教导，受益匪浅。现将农老师治疗小儿外感发热的临床体会进行阐述，以飧读者，并举验案两则以资验证。

外感发热是儿科的常见病，通常以发热为主，体温常很快升至39℃以上，常兼有咳嗽、鼻塞流涕、喷嚏、头痛等表现［1］。其常为感受六淫之邪引起，小儿肺脾肾常不足，加之寒暖不能自调，饮食不知自节，更易受六淫之邪侵袭而患病。本病相当于西医的急性上呼吸道感染，常由于病毒及细菌感染所致，但绝大多数为病毒感染引起［2］，所以对于上呼吸道感染绝大部分不需要抗生素治疗［3］。目前对于病毒感染尚无特效药，因此对于上呼吸道感染引起的发热，常予非甾体类药物退热处理为主。然而对于小儿外感发热，因用阿司匹林导致瑞氏综合征的报道临床并不少见，严重的可造成死亡［4］，并且应用其它退热剂也有发汗过多的危害。因此，中医辨证论治小儿外感发热尤为必要，《伤寒论》中对于外感发热的治疗，可汗不可汗有着严格的区分，并阐述了误汗的严重后果。小儿外感发热，中医常分为外感风寒、外感风热、外感暑湿及外感风温证［5］。治疗上常予中药内服、中药外洗［6-7］、刮痧［8］、捏脊［9］、推拿［10］、穴位刺血［11］、穴位贴敷［12］、中药灌肠［13-14］等治疗，均取得一定疗效。而农老师常以中药内服治疗小儿外感发热。

1 小儿外感高热病因病机

引起外感发热的外因常责之于感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现体温病理性升高。而六淫中以风邪为主，因外感发热的病机最终以阳胜为主，即所谓“阳胜则热”。而风为百病之长，善行而数变，所以风邪常相兼它邪而为病，如风热、风寒、风湿热等。外因常因季节、地域等的不同而稍有差异，如夏天多暑及风热，冬天多风寒等。但现在夏天也不乏风寒者，此乃今人夏天多贪凉，加之风扇及空调的普及，室内外温差过大，外感风寒也就是“伤寒”反而越来越多了。内因则责之于卫外不固，肺为华盖，肺为娇脏，主皮毛，开窍于鼻，外感之邪侵袭人体多从体表或口鼻而入，小儿生理上肺脾常虚，肾常不足，脏腑娇嫩，形气未充，也可称之为稚阴之体；而功能上的尚未完善，又可称之为稚阳之体，因而肺叶娇嫩，卫外不固，加之寒暖不知自调，饮食不知自节，使得小儿更易受外感之邪侵袭。由于小儿的这种稚阴稚阳之体，不耐寒暑，在人为的风寒坏境下，寒热交替，衣着未备，更易感触风寒之邪，发为高热。小儿外感常常风邪夹杂寒邪为病，风寒之邪外袭肌表，卫阳被伤，温煦失司，故见恶寒。小儿发热初期可见四肢发冷，继而高热，若感于风邪为主，风伤卫阳，卫阳因抗邪而浮盛于外，故发热。风主疏泄，致营阴外泄而见汗出，若感于寒为主，则外寒束表，表闭阳郁，阳气不得宣泄而发热，往往热度较高。因此小儿发热常高达 40℃，而四肢尚不温，多为外感风寒所致，冬则伤于本气自然之风寒，夏则伤于风扇、空调等人为之风寒，故小儿发热于外感风寒多见。

2 治法方药

农老师多年来一直潜心研究历代医家论著，尤其对《伤寒论》颇有研究，临床上结合自身多年临证经验及对小儿生理病理的认识，对小儿外感发热的治疗积累了丰富的经验。对于平素体质虚弱的患儿外感风寒，高热不退时，治疗上既要考虑扶正（稚阴稚阳之体，不可峻猛发汗），而又要透邪清热，因而采用桂枝二越婢一汤治疗，以达调和营卫，扶正祛邪，宣透风寒，清解郁热的目的，临床疗效显著。

桂枝二越婢一汤出自《伤寒论》第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”。此方历来颇受争议，皆因原文“脉微弱者，此无阳也”之解。农老师认为小儿乃稚阴稚阳之体，气弱血少之躯，气弱血少则脉微弱，稚阳虽为阳仍弱小，即为原文所指。结合该方组成，用于小儿外感风寒之高热，尤为贴切。原方组成如下：桂枝（去皮）、芍药、炙甘草、麻黄各十八铢，生姜二十六珠（切），大枣四枚（劈），石膏二十四铢（碎，绵裹）。桂枝二越婢一汤实为桂枝汤与越婢汤的合方，但用量均较两方的原量轻，以其用量为桂枝汤二份及越婢汤一份合而为之故而得名［15］。方中麻黄、桂枝、生姜均辛温解表，三药同用，可达发汗解表，宣散营卫邪热，透热外出之功；配伍石膏，既可清郁热，又可以其寒凉之性制约麻、桂、姜之热，使发汗勿过；芍药益阴和营，与桂枝同用有调和营卫之效，与石膏相合，则可清泄营卫郁热，养阴生津；炙甘草甘平，在此方中配桂枝、生姜、大枣既可辛甘化阳，又可调和诸药，与白芍、大枣相配尚可酸甘化阴。故本方诸药共奏宣散解表，清解郁热，调和营卫之功，意在扶正以祛邪，药量为麻桂诸剂中最小者，同时又能透邪清热不伤正，可见用之于小儿尤为适宜。本方为组合方，现代药理研究表明此方解热效果较单用桂枝汤或越婢汤尤善［16］。

3 典型病例

案1患儿吴某某，女，3岁，就诊日期：2016年9月3日。因发热 5天就诊。家长代诉：平素体弱易患病，5天前无明显诱因下出现发热，最高体温 39.5℃，鼻塞、流清涕，无咳嗽，无气促，无恶心呕吐，无腹泻，无抽搐，纳寐可，大便少、小便较平素少，稍黄。病后在当地医院就诊，查血常规未见明显异常，予“布洛芬”口服退热，静脉点滴抗生素等药物，期间热退，但反复，为求进一步治疗现来门诊就诊拟住院治疗。刻下：发热（39.1℃），鼻塞、流少许清涕，轻咳，余无不适，纳稍少、寐尚可，二便正常。查体：神清，精神可，咽稍红，扁桃体Ⅰ°大，无脓点，舌淡、苔白，脉浮弱。心肺查体未闻及异常。根据临床表现诊断为“外感发热”，证属风寒袭表，表郁化热，拟解表透邪，清解郁热为法，方用桂枝二越婢一汤加味。且因一般情况尚好，予门诊观察治疗。处方：桂枝 5 g，白芍 5 g，生姜 10 g，大枣12 g，炙甘草 5 g，麻黄 5 g，生石膏 15 g，陈皮 5 g，蚕砂5 g，竹茹5 g。3剂，水煎服，每日 1剂。嘱其清淡饮食，忌生冷油腻之品，期间若高热，可间隔3小时服药1次。3天后复诊，家长诉服药1剂后热退，第3天鼻塞好转，期间未服它药，余无不适，纳寐可，二便正常，病痊愈。

案2患儿陈某某，男，4岁8个月，家长代诉：患儿为早产低出生体质量患儿，平素体弱多病，每季感冒2～3次。2天前无明显诱因下出现发热，最高体温39.8℃，流清涕，轻咳，无呕吐，无腹泻，无抽搐，纳寐欠佳，大小便正常。病后自行服用“布洛芬、小儿柴桂退热颗粒”后热退，但反复。现来门诊就诊，症见：发热（39.0℃），流清涕，咳嗽，无恶心呕吐，无腹泻，无抽搐，纳欠佳，夜寐烦躁，大便3天未解，小便正常。查体：神清，精神可，咽红，扁桃体Ⅰ°肿大，表面无脓点，舌尖红、苔薄白，脉浮弱。心肺腹查体未见异常。四诊合参，诊断本病为“外感发热”，证属风寒袭表，治拟解表退热为法，方用桂枝二越婢一汤加味。处方：桂枝5 g，白芍5 g，生姜 10 g，大枣 12 g，炙甘草 5 g，麻黄 5 g，生石膏 15 g，陈皮 5 g，蚕沙 5 g，竹茹 5 g。3剂，水煎服，每日1剂。嘱其清淡饮食，忌生冷油腻之品，期间若高热，间隔3小时服药1次。3天后电话回访，家长诉服药1剂后热渐退，2剂痊愈，期间未服它药，尚偶有咳嗽，痰少，余无不适，纳寐可，二便正常。

4 小结

桂枝二越婢一汤为治疗表郁轻证的代表方，桂枝汤解肌，退热调和营卫，越婢汤宣肺泄热，散水消肿，两方相合可宜肺解表，兼清肺卫郁热，使表邪去而郁热清，则诸证自除。对于平素体弱的小儿患外感发热，此方尤其适宜。有学者认为从现代中医角度分析，此方适于虚人外感，属于“扶正解表”的范畴［17］。而傅瑞年［18］则认为本方为退热剂，非发汗剂。而导师在临床上发现平素体质虚弱的小儿患外感发热时应用此方，屡获良效，且退热时出汗少，正应了原文中的“此无阳也，不可发汗”。在用药上常按原方比例用，重用生姜、石膏，原方生姜二十六铢，石膏二十四铢，桂枝、芍药、麻黄、甘草各十八铢，大枣4枚，生姜用量最大，取其辛以散表寒和肺卫，得枣之甘以养心营，姜、枣、炙甘草合之以调营卫，建中气，扶正气。但考虑生姜辛辣，小儿难以服药问题，生姜用量改为较石膏小五克。该方为伤寒论麻桂剂中麻桂用药量最轻之方，相当于姜枣汤的加强版，并加石膏清热，故该方应用于小儿稚阳之体而复感风寒，热多寒少之时，安全有效。清·尤在泾《伤寒贯珠集》［19］曰：“桂枝二越婢一汤，本无热证而加石膏者，以其人无阳，津液不足，不胜桂枝之任，故加甘寒于内，少变辛温之性，且滋津液之用。而其方制之小，示微发于不发之中。”两方合用，可作为治疗体虚易患外感发热患儿的基本方，但临症上尚需灵活应用方能获得佳效。