经方六经辨证治疗头痛的临床应用体会※

孙宁宁张松江武 鑫苏少华王冬慧高剑峰

（1 河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450008；2 河南中医药大学研究生院，河南 郑州 450008）

1 对头痛的认识

头痛是临床上常见的神经系统疾病之一，发病机制尚不明确，现代医学认为其发病可能与脑血管收缩、脑动脉扩张等有关［1］。中医学对于头痛的论述较早，首见于《素问·奇病论》，曰：“犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛。”《素问·五藏生成篇》亦云：“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、巨阳，甚则入肾。”

汉代张仲景所著《伤寒杂病论》是中医学的集大成之作，开创了六经辨证的先河，为后代医家的临床辨治提供了思路，对于头痛的论述，可谓遍布六经，因证处方，如葛根汤、小柴胡汤、大柴胡汤、吴茱萸汤等被频繁引用。因此在运用经方六经辨证时当先辨阴阳，次辨归经，再辨方证，以求得方证对应，尽愈诸病。笔者自幼随祖辈步入杏林，深研经方医学，临床诊疗范围涉及内、外、妇、儿科等，现列举近年来运用经方六经辨证治疗头痛的几则医案论述经方治疗头痛的优势。

2 病案举隅

2.1 葛根汤案 刘某某，女，41岁，河南夏邑县人，在家务农，2015年7月11日初诊。主诉：顽固性头痛2年余，曾检查脑部CT及多普勒，均未见异常，头痛发作时自服止痛西药而缓解，停服后复发。患者平素体质差，易外感。后经人介绍来我门诊要求中医治疗。刻下症见：头痛2年余，以后脑勺为主，常连及项背，时有恶风汗出，饮食、睡眠可，二便正常，舌质淡、苔薄润，脉弦紧。

六经辨证为太阳病，处方葛根汤：生麻黄 8 g，葛根 30 g，桂枝 10 g，生白芍 10 g，炙甘草 6 g，生姜 3片，大枣（切开） 4个为引。6付，水煎服，每日 1付，早晚饭后1小时温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志，避风寒。

2015年7月17日二诊：患者服药后自述后背微微汗出，困重感明显减轻，头痛亦大减，遂效不更方，原方续服10付，后随访半年头痛未再发作。

按语：本案中患者头痛发作常由外感风寒之邪而发，且发作连及项背，此乃风寒之邪客于太阳经腧，使得津液失于濡润，从而使经脉气血运行不利所致。本案运用葛根汤的辨证要点为恶寒、汗出，疼痛连及项背，故而以葛根汤散寒通经。本方中葛根的应用尤为重要。 《神农本草经》曰：“葛根，味甘平，主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒［2］。葛根用量大，一则发散太阳表邪，二则启动津液以濡养经脉，本方内含桂枝汤，可调阴阳，通表里。因此，服用本方可散表邪，通经脉，使得津液升，荣卫和则头痛止。

2.2 四逆散合吴茱萸汤案 赵某，女，36岁，河南永城市人，小学教师，初诊2017年3月27日。主诉巅顶头痛一年余，痛时连及两侧，平素工作压力大，情绪不稳定，每遇情绪波动，头痛即发作，严重时呕吐连连。曾在当地医院做各项检查，均无异常，也曾服中药数十剂，处方用药多为丹参、延胡索、红花等活血化瘀止痛药，虽有效果，但效不佳。口服西药止痛，虽能当时止痛，但停服后仍反复，后经人介绍来我门诊治疗。刻下症见：头痛时发，巅顶连及两侧，饮食可，睡眠差，情绪不稳定，无口干、口苦，大小便正常，舌质淡暗、苔厚白润，脉弦滑。六经辨证为少阳厥阴合病，处方四逆散合吴茱萸汤：柴胡 15 g，生白芍 15 g，赤芍 15 g，吴茱萸 9 g，党参15 g，炙甘草 10 g，生姜 24 g，红枣（切开） 6个为引。7付，水煎服，每日 1付，早晚饭后 1小时温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷，畅情志。

2017年4月 4日二诊：患者服上药 1周后，头痛症状大减，且睡眠也有很大改善，遂以上方续服 1周，头痛症状消失，后随访1年，病情未再发作。

按语：本案中患者巅顶痛连及两侧，此种头痛的发作部位正符合厥阴与少阳两经相合之处。厥阴为半表半里之阴证，阴寒之气易沿着厥阴经脉上至巅顶，患者时有疼痛伴有呕吐。《伤寒论》第378条： “干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之［3］。条文中 “吐涎沫”，此乃肝寒之气影响中焦脾胃，胃中水饮不化，故而水饮上逆作呕。此外患者因工作原因，常情志不遂，日久导致气郁半表半里之少阳，故用四逆散合吴茱萸汤治之，一则疏解中焦之郁滞，使得气机畅达。二则补益中焦之虚损，使得肝舒胃和，阴寒之气除而头痛愈。

2.3 白虎汤案 陈某，男，51岁，河南商丘市人，在家务工，初诊2016年7月12日。主诉剧烈头痛3天余。3天前患者在工地施工，由于天气炎热，中午饮食生冷过多，加之冲凉，夜间又饮酒、食辛辣油腻之品，第2天晨起后便觉头痛难忍，以前额为甚。随后患者自服止痛西药布洛芬后疼痛缓解，至下午又发作，患者口干口渴，又饮些许冷饮，导致腹胀、腹痛，大便难。因疼痛难耐，遂至附近诊所输液，效不佳，后经人介绍来我门诊要求中药治疗。刻下症见：头痛剧烈，口干口渴，大便难，精神亢奋，舌质淡、少苔，脉细数有力。六经辨证为阳明病，处方为白虎汤加减：生石膏45 g，知母 15 g，白芷10 g，川芎 10 g，制大黄 10 g，炙甘草6 g，粳米 1把为引。3付，水煎服，每日 1付，早晚饭后1小时温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷。

2016年7月15日二诊：患者服上药3付后，大便通畅，头痛大减，观患者舌苔薄，脉象亦较之前柔和，遂上方略做调整：生石膏 30 g，知母 10 g，白芷 10 g，川芎10 g，制大黄3 g，炙甘草10 g，粳米 3把为引。3付，水煎服，每日1付，早晚饭后 1小时温服。医嘱：服药期间禁忌辛辣、油腻、生冷。

2016年7月19日三诊：患者服完3付药后头痛症状消失，无其他不适，遂停药，后以它病来诊，问及头痛未再复发。

按语：本案中患者因饮食不节，复又冲凉导致体表受寒，邪气郁闭于表，使得阳明内热不得外散，故而邪热上扰，头痛发作，乃阳明头痛。最早见于 《兰室秘藏》所载为发热头痛，《冷庐医话》谓之：“痛在额前，连及目珠，是阳明经脉头痛。”故处方以白虎汤清解阳明内热，加制大黄以通泻阳明腑实。二诊时，患者阳明内热大多已解，因此减少清热药物用量，增加补益中焦药物用量，使得中焦和合，则病自愈。

3 体会

中医经方治疗头痛方证对应是其关键所在。临证时有是证用是方，运用经方六经辨证，首当辨其阴阳属性，次辨归经，再辨方证，方证是辨证的尖端。此外，运用经方不仅要重视患者的症状，还要将辨体质、抓主证、识病机等紧密有效的结合，切不可固执一经，顾此失彼，同时灵活运用经方合方才能应对临床上复杂多变的病机。

头痛在临床上有偏、正之分，但运用经方六经辨证，均可将其归纳六经，临床多见太阳头痛、阳明头痛以及少阳头痛，其方证表现各不相同。太阳头痛是以邪气客于体表，以致津液不得濡润，经脉气血不利而致头痛发作，临床上常伴有恶寒、发热汗出、项背拘挛疼痛等，此时葛根汤、麻黄汤等均有应用的机会。少阳头痛是以少阳之邪气郁于半表半里，气血不得畅达，故而头痛偏于一侧或两侧同时发病，同时伴有口苦、口干，头晕目眩等症状，此时小柴胡汤、大柴胡汤等均有应用的机会。阳明头痛是以邪气侵袭阳明，致使内热亢盛，邪热巡经上扰而发头痛，常伴有口干、口渴、大便难等阳明证，此时大、小承气汤，白虎汤等均有应用的机会。在六经辨证中头痛不仅局限于三阳病，阴证亦可发病，比如巅顶头痛的厥阴病，《伤寒论》第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”此外，对于一些经久不愈的头痛症状，还应从瘀血论治。中医经方在治疗头痛这一病症方面有着独特的优势，《伤寒论》中诸多处方，在经过六经辨证之后，均有应用的机会。经方，是传统中医方剂的集大成者［4］，是中医学的精华所在，辨证精准，处方得当，往往几味药就能起到扭转局面的作用，这就是经方的魅力所在。