高天舒教授以湿热论治糖尿病周围神经病变经验总结※

李明哲高天舒崔 鹭

（1 辽宁中医药大学附属第三医院内科，辽宁 沈阳 110003；2 辽宁中医药大学附属医院内分泌科，辽宁 沈阳 100847）

糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN） 是糖尿病 （diabetic mellitus，DM） 最常见的慢性并发症之一［1］。据统计，中国 30%～90%DM患者患DPN［2］。目前现代医学尚不明确该病发病机制［3-6］，临床多给予控制血糖、改善血液循环、营养神经及对症治疗等措施。DPN可归于中医学的“痹证”“痿证”等范畴。

高天舒教授在内分泌和代谢疾病的中医药治疗方面经验丰富，认为DPN的病因主要是禀赋不足、情志失调、治疗失宜等，导致人体湿热之邪增加，邪气上蒙下流，阻滞经络，流注关节，致痹阻气血，从而发为肌肤麻木不仁，肢体关节重着、麻木、红肿疼痛之湿热痹证。因此高天舒教授提出“湿热致消，继而致痹”的理论，以“清热利湿，益气健脾，化痰通络，活血止痛”为治疗以湿热型 DPN的大法，并在临床上运用自拟方药治疗该病，使患者的临床症状得到明显改善，亦减轻了患者的思想和经济负担，现总结如下。

1 病因病机

高天舒教授认为消渴痹证的发生由以下几方面因素所致：

1.1 体质因素 从体质方面来看，人之先天禀赋与后天调养有所不同，其体质亦有阴阳、寒热、燥湿等方面差异。偏阳者，偏食生冷、瓜果之品，助湿痰之邪产生；偏阴者，嗜用辛辣炙煿之食，使湿热之邪为患。特别是先受湿邪后而化热，或先伏温病后受湿邪，伤及阴液而成消渴，久则致痹。

1.2 饮食所伤 《医学入门·痰》谓：“热痰因厚味积热，食痰因饮食不化”。嗜食肥甘厚味鸡鸭鱼肉。不合理膳食结构，多饮多食的习惯是导致湿热形成的重要原因，体现了“肥甘厚腻，滋生湿热”的传统医学思想。《六科证治准绳·伤饮食》谓：“酒之为物，气热而质湿”，又有“嗜酒，胃多湿热”之说，故过饮则易湿向热化。肺阴易损，肺为“水之上源”，肺受损则宣肃失常，水液代谢失司，痰湿内生，日久化热，酿成湿热而致消渴，若未及时纠正病因，湿热痹阻于经脉、肌肉而形成痹证。

1.3 情志所伤 情志不畅，忧思伤脾，运化失司，津液停聚，痰湿内生；郁怒伤肝，肝郁化火，使得湿从热化。《素问·举痛论》：“余知百病生于气也”。现代社会生活节奏快，竞争意识高，人际关系复杂，易使人精神紧张焦虑、情绪急躁，造成心肝郁热（或郁而化火），灼津成痰，湿热内生。

1.4 缺乏运动 体力活动减少，脾胃壅滞，易生湿热。《素问·太阴阳明论》：“四支皆禀气于胃……必因于脾”。《素问·六节藏象论》：“脾、胃、大小肠、三焦、膀胱者，其充在肌”。均说明适当的肢体运动与脾胃的运化功能密切相关。若四肢懒惰，活动量减少，脾胃运化水湿的功能也会受到影响，从而酿生湿热。当今的生活方式使人们体力活动的时间和强度大大减少，这也是消渴湿热证增加的重要原因。

2 临床方药

高天舒教授指出“湿热致消，继而致痹”，脾虚湿热是本病的关键，采用“清热利湿，益气健脾，化痰通络，活血止痛”为治疗基本原则，方药则使用加味当归拈痛汤辨证加减：羌活、猪苓、泽泻、茵陈蒿、炒黄芩、知母、苦参、防风、葛根、升麻、炒白术、苍术、法半夏、人参、当归身、甘草。

本方具有清热利湿，益气健脾，化痰通络，活血止痛之功效。高天舒教授对此方的组成有深刻的领悟，运用灵活，使之成为治疗痹证之验方，对该方组成特点做如下陈述：

现代药理学研究表明：防风、羌活、当归、升麻等药物有抗炎镇痛作用；炒黄芩、猪苓、苦参等药物有利尿作用；羌活、当归、升麻、防风、炒黄芩、苦参、茵陈蒿等药物具有抗菌作用，部分药物还能抗病毒；炒黄芩、甘草、防风、羌活、苦参、升麻、泽泻等药物具有抗炎作用，部分药物还具有抗过敏的作用；防风、羌活、甘草等药物具有解热镇痛作用；猪苓、炒黄芩、炒白术等药物可以增强免疫力；人参更是具有双向调节免疫系统的功效。

3 验案举隅

患者，男，58岁，职员。2013年 7月29日初诊，自述“口渴多饮10年，加重伴双下肢麻痛1个月”。该患者10年前无明显诱因出现口渴多饮症状，日饮水量3500 mL，尿量与饮水量相当，就诊于当地医院查 RBG 10.0 mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，当时予二甲双胍缓释片0.5 g，日3次口服，未系统监测血糖。1年前改用运动加调整饮食的方式降糖，FBG控制在8.0 mmol/L左右，2 hBG控制在 13.0 mmol/L左右。1个月前口渴多饮症状加重，同时伴有双下肢麻痛。现证见：口渴多饮、尿频量多、疲乏无力、脘腹胀满，双下肢麻疼。小便黄浑、大便黏腻、偶有肛门灼热。食眠尚可，舌质暗、苔黄腻，脉沉滑。专科检查：BMI 26.0 kg/m2，WC 78 cm。双足背皮温稍凉，双侧足背动脉搏动正常。相关检查：RBG 8.9 mmol/L。肌电图示神经源性损害，周围神经病变（双侧胫神经SCV下降100%）。既往史：无高血压、冠心病等。个人史：平素嗜食肥甘厚味，经常饮酒。中医诊断：消渴痹证（湿热血瘀证）。西医诊断：2型糖尿病、糖尿病周围神经病变。故治以清热利湿、健脾益气、活血止痛，方以加味当归拈痛汤加减。处方：茵陈蒿30 g，升麻 10 g，防风 15 g，苦参 15 g，羌活 15 g，炒黄芩 15 g，炒白术 15 g，猪苓 15 g，泽泻 15 g，知母 15 g，葛根15 g，炙甘草 10 g，桃仁 15 g，威灵仙 15 g，当归 15 g，法半夏15 g。7剂，水煎服，1剂/d，每日三餐前半小时服下。同时使用地特胰岛素注射液 8 u，每日睡前皮下注射，阿卡波糖50 mg三餐时嚼服，以控制血糖。嘱患者清淡饮食，生活作息规律，畅情志，随诊。

2013年8月7日二诊：经治疗后，患者口渴多饮，双下肢麻疼症状有所缓解，守方10剂。续观。

2013年8月21日三诊：诸症状皆有所缓解，口渴多饮减轻，双下肢麻疼症状明显改善，食眠皆可，便溏，舌质暗、苔白，脉濡。查FBG 5.8 mmol/L。上方去桃仁，加生黄芪30 g，继服14剂。

按语：患者有DM病史10年，平素嗜食肥甘厚味，湿热内蕴，郁阻中焦，津不上承，口渴多饮。湿热阻滞脉络，影响气机，血行不畅，留瘀为患，瘀阻肢体脉络，下肢麻疼。湿热痹阻，影响气机，则脘腹胀满。湿热阻滞于大肠，大便黏腻，偶有肛门灼热。舌质暗、苔黄腻，脉沉滑均为湿热血瘀之征象。故初诊予加味当归拈痛汤，并加入桃仁以增强活血之功效。二诊诸证好转，疼痛减轻，效不更方。三诊过后，诸症明显好转，双下肢麻疼症状明显改善，但出现便溏症状，考虑为久病耗气并用活血药物，故去桃仁，加入生黄芪以增强补气。

4 讨论

许多医家认为 DPN病机可分为正虚和邪实两个方面，正虚多指气血阴阳亏虚，导致脏腑功能受损，而邪实多为瘀血、痰浊、肝郁、糖毒等病理因素所致经络筋脉痹阻，因此多从补虚祛邪为法进行治疗［7-8］。目前医学尚无明确且有效的针对性治疗 DPN的药物，但在控制好血糖的基础上，运用中医药治疗，常收效显著［9］。高天舒教授钻研中医经典，根据中医的整体观念以及辨证论治的基本理论，结合临床，认为DPN患者的病因主要为先天禀赋不足、情志不调、饮食不节、治疗不当等，故导致湿热之邪内蕴，滞留于体内，痹阻筋脉而发此病证。就“湿热致消，继而致痹”的理论进行了初步探讨。消渴日久，湿中蕴热，蒸酿为患，湿热之邪阻滞经络，流注关节，以致痹阻气血运行，发为肌肤麻木不仁，肢体关节重着、麻木、红肿疼痛之湿热痹证。脾气虚是湿邪产生的重要环节，故采用“清热利湿，益气健脾，化痰通络，活血止痛”作为治疗湿热型DPN的基本原则，临床上使用加味当归拈痛汤加减进行治疗，能够很好地改善患者症状，提高临床疗效。