保险欺诈视角下的意外险经营改良思路

常轶 中国平安人寿保险股份有限公司黑龙江分公司

立足于反保险欺诈视角下，研究意外险改良思路，有利于规范意外险经营行为、堵塞经营漏洞，有利于提高经营能力，避免沦为诈骗者图财害命的工具，有利于发挥商业保险在参与社会治理的积极作用。

一、三大风险：社会、声誉、财务

工具均具有积极作用和消极作用两面性，作为集散风险工具的商业保险也不例外。保险的积极作用表现在有效地帮助保险消费者实现预防和分散的功能；消极作用表现在诈骗者以保险为诈骗工具或者道具，故意制造出貌似正常风险事故的事故，平添了社会上他人生命或者财产损失。

本文从保险欺诈的视角出发，梳理出意外险消极作用的三大风险：

（一）社会风险

在保险诈骗体系中，所有的保险欺诈终极目的都是为了图财，意外险诈骗独树一帜的手段侵犯具有特定关系人的生命权。按照被侵犯人身体状况来划分，分为侵犯健康人生命权和罹患严重疾病人生命权。前者典型案件，例如江苏常州、安徽宣城、天津杀妻骗保案件；后者典型案件，例如安徽灵璧、辽宁葫芦岛利用罹患绝症病人伪造车祸的骗保案件。从保险诈骗对社会危害性轻重程度，意外险诈骗案件危害程度最大，最需要规范经营。

（二）声誉风险

在意外险销售渠道体系中，除了保险公司直营之外，常见的中介销售渠道有以下几种：一是窗口单位。例如，在车站、景点、机票代理店等服务于交通窗口单位的乘客、游客销售的极短期的意外险。该渠道销售的意外险产品，保费低廉、保额不高，目前尚未发现该渠道销售的意外险发生保险欺诈案件。二是专业中介。冠名为保险专业代理或者保险经纪机构的专业中介机构来销售，一般是通过线下面对面销售意外险产品。在实务中，发现此渠道销售的意外险诈骗案件也不多见。三是网上销售。即指保险公司或者保险专业中介通过网上销售的意外险产品。从实务中，发现此渠道销售的意外险，发生保险欺诈案件往往多数。透过林林总总的保险欺诈案件，暴露出诈骗者贪婪残忍面的同时，映射出保险行业经营存在亟待弥补的漏洞，也给保险行业带来声誉风险。

（三）财务风险

与其他的保险诈骗一样，意外险诈骗给具体经营机构也带来了财务风险。公开资料显示，保险行业意外险经营多年呈现亏损状态，造成如此局面，固然有销售环节高佣金因素，保险诈骗因素不容忽视。例如，在上述江苏常州诈骗案件中，涉及的意外险保费接近2000元（不含佣金）、保险公司赔付300万元；辽宁葫芦岛诈骗（未遂）中，涉及的意外险保费5.3万元、保险金额500余万元。当然，具体保险欺诈因素在保险理赔中占到多大比例，需要进行精细测算。

二、三大根源：行业、主体和个体

与所有的保险欺诈案件一样，意外险诈骗也是诈骗者洞悉或者联络洞悉保险行业经营漏洞的诈骗者一道，针对经营漏洞精细策划的“经营行为”。从大量的意外险欺诈案件中，围绕保险行业经营流程，笔者梳理出产生意外险诈骗的三大根源：

（一）行业之源。相对而言，当前商业保险是一个高度竞争的行业，不同的保险经营主体都会追逐自家公司的多重利益。但是，保险行业又是一个具有一定技术含量的行业，需要保险公司之间通过协作增强信息对称度，客观上需要行业各家主体之间加强合作，故而现行《保险法》规定各家保险公司必须参加保险行业协会。透过大量的保险欺诈案件，发现保险行业基础信息系统建设不到位，给各家保险公司经营主体对标的物风险评估带来不便。例如，在前文引用的几起诈骗案件中均存在同一标的物在多家保险公司投保现象，鉴于缺乏得力基础信息系统，每一家承保的保险公司无法对风险进行有效评估。

（二）主体之源。保险诈骗行为的发生，固然有诈骗者贪婪的一面，更重要的是诈骗者发现并利用了保险公司的经营漏洞。例如在上述江苏常州诈骗案件中，诈骗者通过一家保险专业代理公司的网站购买保险并通过网上顺利将受益人由法定受益人修改为指定受益人。同时，该案件涉及的意外险产品购买者资格要求年收入在30万元以上的客户，但是负债累累的诈骗者竟然能够顺利购买到该款意外险产品。

（三）个体之源。与其他保险销售渠道一样，保险产品直销渠道占比逐年下降，借用中介渠道销售产品，固然有降低经营成本的优势，但是，也有降低风险识别能力的劣势。通过研读大量保险欺诈案件资料，意外险保险产品销售环节，销售未按照保险公司规定条件进行了解风险状况，核保者未按照业务流程尽职尽责开展核保，给保险欺诈者留下了可乘之机。

三、三大对策：联动、协同、自律

基于对意外险诈骗根源的分析和穿透，预防和遏制意外险诈骗需要保险行业、保险公司和保险人员积极作为。

（一）行业联动

围绕提高保险行业经营能力为目标，以中国保险行业协会为纽带，通过各级行业协会，做好三项工作： 1.规范合同。通过制作保险行业示范保险合同文本方式，规范保险行业合同条款，便于保险消费者阅读理解，便于保险行业内部测算费率、开展培训，便于法官等司法人员阅读理解。2.完善系统。通过建设系统共享的信息系统，便于行业内各家保险公司进行风险费率测算，便于不同保险公司对同一标的物进行风险识别，便于以系统为抓手杜绝“内部人”认为修改影响承保识别的关键性数据。3.指导经营。通过制作各类业务手册，为各家保险公司提供规范化经营样本，至少避免因为常识性错误而给诈骗者留下可乘之机，给正常保险消费者造成“理赔难、理赔慢”问题。

（二）公司协同

各家主体在保险行业协会创造良好的经营环境和条件的基础上，每一家保险公司不同部门之间，要牢固树立“一盘棋”思想，要有同舟共济的意识，部门之间要密切配合。对于确认的保险欺诈案件，要严肃问责相关人员，梳理案件意识，倒逼不同部门人员之间通力合作，认真履职。

（三）个人自律

因为薪酬机制、职业规划等多方面因素，当前保险行业从业人员流动率很高、留存率很低，这不仅给具体保险公司的业务品质带来潜在危害，也给保险欺诈者预埋可乘之机。

为了提高保险行业风险管控能力，提高从业人员素质，建议如下：

1.科学设计薪酬机制。对长期人身保险产品佣金机制由现行的“前高中低后无”修改为“前低中升后高”，探索尾期佣金继承制度，引导保险从业人员培养长期服务的意识。2.提高从业人员素质。通过加强培训，提高保险从业人员综合素质，引导其培养长期服务的能力。3.对违规者加强惩戒。针对一些保险欺诈者为保险行业的曾经从业人员甚至是现职且担任一定管理职责人员，建议通过多种措施，加大惩戒力度。

最后，通过从业人员自律和他律，督促保险从业人员依法依规依据开展业务活动。以保险欺诈案件为棱镜，围绕提高意外险经营能力目标，真正发挥意外险在分散风险的中流砥柱作用，真正发挥意外险在社会治理体系的未雨绸缪作用，而不能沦落为诈骗者如意算盘中的“唐僧肉”。