冷沉淀中西医结合治疗重度毒蛇咬伤7例

栗金军

重度毒蛇咬伤咬伤以复杂的出血为特征，蛇毒致血液凝血功能障碍，造成脏器、伤口、皮下出血不止；在临床上属于难治性毒蛇咬伤。目前，冷沉淀广泛应用于临床各专业，根据冷沉淀作用机理，我们2016—2017年将冷沉淀在中西医结合治疗毒蛇咬伤的基础上加以应用收到良好的快速止血效果，凝血功能生化指标的变化明显，现就其分析。

1 资料与方法

1.1一般资料本组12例均为2016年以来在本院急诊科就诊病人，随机分为治疗组和对照组。对照组5例，其中男4例，女1例；年龄14～63岁；上肢咬伤3例，下肢咬伤2例；被咬伤至就诊时间(115±44) min；就诊时呈出血性毒蛇咬伤。治疗组7例，其中男5例，女2例；年龄15～64岁；上肢咬伤2例，下肢咬伤4例，胸部咬伤1例；被咬伤至就诊时间(110±50) min；就诊时呈出血性毒蛇咬伤。所有患者既往均无肝肾及其他器官疾病。2组患者性别、年龄、发病到就诊时间、既往史等一般资料相比差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断标准出血性毒蛇咬伤的临床表现主要是：伤口可见2～4个明显毒蛇牙痕，伤口疼痛剧烈，咬伤的局部迅速肿胀，并不断向近侧发展，呈现局部及患肢不同程度肿胀、疼痛，患肢淋巴结肿大、压痛出血最突出，以及皮下出血点、紫癜、瘀斑和血尿[1]。伤口切开后常渗血不止，或伴消化道、呼吸道出血，或胸腔、腹腔出血及颅内出血等，伴头晕头痛、胸闷心悸、恶心呕吐及腹痛腹胀、关节疼痛及高热等全身症状；甚至出现溶血和休克。

1.3方法

1.3.1治疗方法2组病例均常规给予清创，对已行切开排毒且伤口出血明显者给予点状加压止血，迅速应用抗蛇毒血清静脉给药1～2支。对中毒症状严重者可增加抗蛇毒血清用量。同时应用中医针灸学“八邪”或“八风”穴切开减压。口服中成药季德胜蛇药。糜蛋白酶以蛇齿痕迹为中心向周围作浸润注射，同时给予糜胰蛋白50 ml左右在肿胀部位上方3～5 cm作环状封闭。治疗组在此基础上加用冷沉淀1.5～2 U/10 kg静脉输入。

1.3.2观察指标2组病例入院时及治疗24 h、48 h、72 h后分别观察记录局部和全身症状及体征，密切观察病人的神志、血压、脉搏、呼吸；重点观察记录伤口及周围皮肤、牙龈及口腔黏膜出血情况，呕吐物及小便颜色、出血情况。同时，采用凝血检测仪检测凝血功能生化指标：包括凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原。并进行组间比较。

2 结果

2组患者入院时凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原等凝血功能生化指标比较大体一致(P>0.05)。应用冷沉淀后48 h、72 h治疗组患者上述指标均有所改善(P<0.05)。与对照组比较，治疗组患者凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、凝血酶时间明显缩短，纤维蛋白原水平升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后凝血功能生化指标比较 (例，

3 讨论

我们应用中西医结合抗蛇毒血清静脉输注、“八邪”或“八风”穴切开减压、口服中成药季德胜蛇药、糜蛋白酶作浸润环状封闭治疗一般的毒蛇咬伤效果良好，其中季德胜蛇药别名南通蛇药，是由多种中药成分组成的复方药片。季德胜蛇药主要成分为七叶一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地锦草等，具有清热、解毒、消肿止痛等功能。主要用于各种毒虫、毒蛇咬伤。方中地锦草清热解毒、止血活血、利湿。蜈蚣息风止痉、解毒散结、通络止痛[2]。但是，对出血性毒蛇咬伤效果很差，尤其局部出血不止、皮下出血、全身出现呕血、咯血、血尿等复杂的出血效果不满意。仔细分析：蛇毒中的类凝血酶成分消耗了血液中纤维蛋白原，消耗Ⅴ因子、Ⅷ因子。实验表明，将蛇毒类凝血酶注入动物体内，大量纤维蛋白原被消耗，造成纤维蛋白原缺乏、微血栓不能形成，而产生抗凝血作用[3]。澳大利亚学者Geoffrey[4]通过研究发现，病人被蛇咬伤后2 h内几乎完全消耗血液中纤维蛋白原、Ⅴ和Ⅷ因子，使凝血酶原时间和活化部分凝血酶时间上升。但是，凝血酶原时间从未降至正常的60%，说明蛇毒迅速使凝血因子失活。冷沉淀含有浓集的纤维蛋白原、Ⅷ因子和纤维结合蛋白，以及Ⅸ、Ⅺ、Ⅱ、V、X等多种凝血因子，在机体凝血过程中起重要作用[5]。其中，血管性血友病因子：可以同时与胶原纤维和血小板结合形成血栓得以止血； 纤维结合蛋白可以加强和促进细胞和纤维蛋白黏附，可促进创伤的愈合及免疫调节；纤维蛋白原可以增强血小板的聚集功能。高浓度的Ⅷ因子可以加速激活X因子和血小板的黏附聚集，促进血小板因子Ⅲ的释放，有利于凝血酶的形成。蛇毒中的类凝血酶消耗了血液中凝血因子，而冷沉淀凝血因子含量高，纤维蛋白原是血浆5倍 (增强血小板的聚集功能)，Ⅷ因子是血浆 10倍(有利于凝血酶的形成)得到止血效果。我们从治疗组临床表现：应用冷沉淀48 h后伤口、注射针眼出血停止、皮肤瘀斑稳定，小便变清，症状体征减轻或消失，凝血功能指标趋于正常；获得安全、快速、准确、高效止血效果。证实冷沉淀治疗出血性毒蛇咬伤可靠、可行。