纳洛酮治疗重症手足口病神经免疫学指标变化及意义

肖力 高平明 刘志刚 周杏 罗威耀 潘志伟 贾德勤

佛山市妇幼保健院儿科（广东佛山528000）

手 足 口 病（hand⁃foot⁃and⁃mouth disease，HFMD）是由肠道病毒感染引起的急性传染病，多发于学龄前儿童，尤其3岁以下儿童高发，表现为发热和手足、臀部、口腔等部位的皮疹、疱疹。少数患儿可发展为重症，可合并脑干脑炎、脑膜脑炎、肺出血、心肌炎、休克等，导致较高的病死率［1⁃2］。多数认为［3⁃4］HFMD 发展到重症过程，与感染后机体的应激反应及免疫紊乱密切相关。

而在神经内分泌免疫系统中，β⁃内啡肽（β⁃en⁃dorphin，β⁃EP）及其受体拮抗剂纳络酮的研究近年逐渐深入。有资料表明：β⁃EP参与了中枢神经系统损伤、感染、休克、呼吸衰竭、心肌损害及免疫紊乱等各种病理生理过程［5⁃7］，而其受体拮抗剂纳洛酮能有效阻断这一进程，缓解各种不良影响。

具体到重症HFMD发展及诊疗过程中，有研究［4，8⁃9］显示神经免疫学指标，如 β⁃EP、免疫球蛋白、白细胞亚群等与病情进展密切相关，神经免疫调节网络紊乱是重要原因之一，但纳洛酮在重症HFMD治疗中的应用与效果评估，及其阻断病程进展机理，相关研究尚少见报道。故本研究从神经免疫调节的角度，观察重症HFMD患儿纳络酮治疗前后的的β⁃EP、免疫球蛋白、白细胞亚群水平等神经免疫学指标动态变化，以探讨重症手足口病的可能发病机制及纳洛酮作为重症患儿有效治疗对策之一的理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象按卫生部《手足口病预防控制指南》2010版诊疗标准，随机选取2012年10月至2016年10月在广东省佛山市妇幼保健院儿科住院的重症HFMD患儿60例，所有病例均无其他慢性病史，诊疗常规按照诊疗指南进行。

1.2 方法确诊为重症的患儿60例随机分成常规治疗组30例及纳络酮治疗组30例，两组间在年龄、性别、体质量、病情等方面均无差异性。常规治疗组按卫生部《手足口病预防控制指南》2010版常规治疗，纳络酮治疗组在常规治疗基础上加予纳络酮治疗1周，方法为0.01～0.03 mg/（kg·次），每日2次，连续1周。两组对象治疗前后取静脉血，测定血清IgG、IgA、IgM以及T淋巴细胞亚群水平，同时留取离心血清及脑脊液置⁃80℃冰箱保存统一检测β⁃EP浓度。

1.3 实验室检测人外周血T细胞亚群SAP法检测试剂盒，由北京邦定生物医学公司提供；IgG、IgA、IgM检测试剂盒由北京利德曼生化股份有限公司提供；β⁃EP试剂盒由广州蓝吉生物技术有限公司提供，厂家为CUSABIO，ELISA方法检测，所有标本一批测定。

1.4 统计学方法采用SPSS 12.0统计软件进行统计分析，数据采用均数±标准差表示。包括t检验、方差齐性检验、方差分析等，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳络酮治疗组在纳洛酮治疗前后血清、脑脊液神经免疫学指标变化重症患儿纳络酮治疗前后血清、脑脊液β⁃EP呈显著下降，IgA显著升高，CD3、CD8、CD4/CD8均显著变化，提示免疫功能在纳洛酮治疗后有显著改善（表1）。

2.2 纳络酮治疗组与常规治疗组治疗后血清、脑脊液神经免疫学指标变化纳络酮治疗组与常规治疗组在两种方案治疗后的对比中，纳络酮治疗组血清、脑脊液β⁃EP均显著降低，而IgA、IgM显著升高，CD3、CD4/CD8显著升高，CD8显著下降，提示纳洛酮治疗相比常规治疗，对β⁃EP降低与免疫功能改善有明显作用（表2）。

2.3 重症患儿纳洛酮治疗与常规治疗比较临床症状明显改善见表3。

表1 纳络酮治疗组在纳洛酮治疗前后血清、脑脊液β⁃EP以及免疫功能变化Tab.1 The changes of serum,cerebrospinal fluid and immunity function before and after Naloxone treatment in Naloxone treatment group±s

表1 纳络酮治疗组在纳洛酮治疗前后血清、脑脊液β⁃EP以及免疫功能变化Tab.1 The changes of serum,cerebrospinal fluid and immunity function before and after Naloxone treatment in Naloxone treatment group±s

组别治疗前治疗后t值P值血清β-EP（pg/mL）1 421.2±34.2 358.3±21.4 11.241＜0.01脑脊液β-EP（pg/mL）1 633.3±52.1 574.4±72.5 15.471＜0.01 IgG（g/L）7.227±1.872 8.142±1.224 1.145＞0.05 IgA（g/L）0.268±0.014 0.481±0.117 3.421＜0.05 IgM（g/L）1.213±0.125 1.345±0.284 1.023＞0.05 CD3 46.13±5.21 64.48±4.88 4.342＜0.05 CD4 31.22±4.20 34.53±3.21 0.724＞0.05 CD8 42.42±3.75 28.30±3.00 3.713＜0.05 CD4/CD8 0.76±0.25 0.92±0.23 2.722＜0.05

表2 纳络酮治疗组与常规治疗组治疗后血清、脑脊液β⁃EP以及免疫功能变化Tab.2 The changes of serum,cerebrospinal fluid and immunity function after treatment in Naloxone treatment group and conventional treatment group±s

表2 纳络酮治疗组与常规治疗组治疗后血清、脑脊液β⁃EP以及免疫功能变化Tab.2 The changes of serum,cerebrospinal fluid and immunity function after treatment in Naloxone treatment group and conventional treatment group±s

组别常规治疗组纳络酮治疗组t值P值血清β-EP（pg/mL）1 213.2±42.2 358.3±21.4 10.311＜0.01脑脊液β-EP（pg/mL）1 365.2±51.4 574.4±72.5 17.234＜0.01 IgG（g/L）6.821±1.421 8.142±1.224 1.524＞0.05 IgA（g/L）0.211±0.132 0.481±0.117 4.221＜0.05 IgM（g/L）0.813±0.112 1.345±0.284 5.103＜0.05 CD3 41.13±3.25 64.48±4.88 4.822＜0.05 CD4 33.33±4.21 41.23±3.23 2.456＞0.05 CD8 62.22±3.23 28.30±3.00 5.123＜0.05 CD4/CD8 0.52±0.43 0.92±0.23 4.702＜0.05

表3 常规治疗组与纳络酮治疗组临床疗效比较Tab.3 The comparison of clinical effect between conventional treatment group and Naloxone treatment group±s

表3 常规治疗组与纳络酮治疗组临床疗效比较Tab.3 The comparison of clinical effect between conventional treatment group and Naloxone treatment group±s

组别常规治疗组纳洛酮治疗组t值P值发热（d）4.2±2.1 3.4±1.7 1.35＞0.05呕吐（d）3.3±1.5 1.7±1.2 2.41＜0.05嗜睡（d）4.2±1.8 2.7±1.1 3.14＜0.01肢体抖动（d）3.2±1.4 1.8±1.1 2.23＜0.05治疗后脑脊液压力（mmHg）184±25 56±12.3 3.023＜0.05气促（d）5.2±2.1 3.5±1.7 1.724＞0.05住院时间（d）11.3±2.5 7.5±2.3 2.722＜0.05

3 讨论

HFMD是由多种肠道病毒引起的常见传染病。患儿大多病情较轻，其中少数发展为重症的，认为所感染病原多为肠道病毒71型（EV71）。自从1997年马来西亚发生EV71病毒感染以来，亚太地区出现了EV71的大流行，EV71感染已成为这些地区严重的公共卫生问题。在这些流行病期间，许多儿童和婴儿死于严重的并发症，表现主要为脑干脑炎、脑膜脑炎、神经源性肺出血、顽固性休克等，有较高的病死率［10⁃11］。在这些并发症中，脑干脑炎是最重要的神经系统表现，因为它会导致神经源性肺出血/水肿导致死亡。尽管最近在人类细胞中发现了EV71受体，如清道夫受体B2和P选择糖蛋白配体1，但不清楚EV71感染主要涉及脑干的原因。

有关重症HFMD发展机制的研究，一直是研究的焦点，尤其是神经免疫学机制在其中所起作用，报道不多，尚有不少值得探究之处。一般认为中枢神经系统在感染因子刺激下释放β⁃EP，其中部分β⁃EP进入血液，部分直接进入脑脊液，故病情越重，血浆、脑脊液中的β⁃EP含量越高。β⁃EP作为活性最强的内源性神经肽，除在外伤保护、心脑血管和呼吸节律调节方面起作用外，也对中枢神经系统有显著抑制作用，进而加重脑损害，导致后续系列的病理进程，临床上逐渐出现意识丧失、呼吸和心力衰竭、缺氧青紫及反复抽搐等，最终导致死亡。笔者前期研究表明［9］，重症HFMD患儿相比较普通患儿，血浆、脑脊液的β⁃EP均呈显著升高，临床症状体现为持续病情加重、肢体抖动、抽搐、精神萎靡乃至意识障碍等，有的合并呼吸和循环系统受累或者衰竭表现，如肺水肿、肺出血、心衰、休克等，从而提示监测重症患儿血浆、脑脊液β⁃EP的水平有助临床病情的判断和指导危重抢救。

纳洛酮是阿片受体纯拮抗剂，能解除阿片类药物中毒症状和非常量β⁃EP产生的病理和生理效应，故纳洛酮在临床应用广泛，包括对休克、神经系统疾患、药物中毒等的治疗以及心脑肺复苏等。在重症HFMD治疗方面，杨莲荣等［12］观测到手足口病合并脑炎患儿脑脊液中β⁃EP含量较正常对照组明显升高，高压氧综合治疗后不但β⁃EP显著降低，且疗效更好；王肖茜等［13］应用纳洛酮治疗手足口病合并脑炎患儿，也有一定临床疗效。本研究结果显示：重症患儿纳洛酮治疗前后，血浆、脑脊液β⁃EP水平均显著下降，纳洛酮可通过拮抗β⁃EP对中枢神经系统的抑制作用，阻断内源性阿片肽继发性脑损伤的发生发展过程，增加脑灌注，保证脑干、脑实质等重要部位的血流供应，减轻脑水肿、脑细胞死亡，促进损伤神经恢复功能。从本研究纳洛酮治疗重症患儿临床疗效来看，在呕吐、嗜睡、肢体抖动、气促、脑脊液压力、住院时间等关键临床指标上均有显著改善，提示纳洛酮治疗的科学性、有效性，反过来证明β⁃EP确实在一定程度参与了重症手足口病的发展过程，尤其是β⁃EP与神经系统损伤的密切相关性。

至于重症手足口病患儿的免疫功能状态，有许多研究结果认为：体液免疫应答主要在早期，或发生脏器损伤［14］；而在发展到重症过程中，细胞免疫方面，CD8升高，CD3、CD4、CD4/CD8均有显著的下降，提示细胞免疫紊乱主要发生在手足口病进展到重症过程阶段。此外，免疫紊乱除体现在外周免疫系统外，也直接反映在中枢神经组织的炎症免疫介导上，闭书文等［15］用免疫组化方法检测尸检病例的中枢神经组织中T、B、NK和巨噬细胞/小胶质细胞的分布与数量，发现HFMD死亡患者中枢神经系统形态符合炎症性病变，炎症细胞CD3、CD4、CD8T细胞及B细胞和巨噬细胞/小胶质细胞计数在中脑、脑桥、延髓和脊髓明显增多，从而提示中枢系统内的T、B淋巴细胞介导的细胞免疫以及巨噬细胞/小胶质细胞参与的固有免疫共同参与了HFMD患者中枢神经系统病变的局部免疫应答。本研究结果显示：重症HFMD确实出现CD3、CD4、CD4/CD8的全面下降，CD8显著升高，与BROOKS等［16］通过动物实验得出在宿主反应的急性期（感染后11 d）内，CD4 T淋巴细胞减少，CD8 T淋巴细胞逐步上升的结果相符。COX等［17］在研究肠道病毒71型在发病过程中的免疫与病理机制时也发现机体神经、内分泌、免疫紊乱与病毒⁃宿主的相互作用有关。从而提示，细胞免疫紊乱是重症HFMD发生的重要参与机制之一，也为如何从免疫重平衡入手阻断重症HFMD提供了思路。

结合神经免疫两大系统，早在1977年BASE⁃DORKY就提出了“神经免疫调节网络学说”，其主要内容就是免疫与神经两大系统间存在相互的信息交流。有研究表明，神经递质调节免疫功能的途径是多方面的，包括内啡肽、强啡肽在内的神经免疫肽就在免疫调节中起着重要作用，王晓青等［18］发现纳洛酮可抑制CD4淋巴细胞的分化、成熟，具有调节机体免疫失衡状态的作用。本研究结果反映出内啡肽拮抗剂纳洛酮在重症患者的治疗应用后体液免疫、细胞免疫及β⁃EP的显著变化及临床症状明显改善，体现了神经免疫调节网络的紊乱参与了HFMD发展到重症的过程，具体路径为纳洛酮通过拮抗β⁃EP以及调节免疫失衡达到减缓脑损伤、阻断重症进程的作用。提示纳洛酮可作为重症患儿有效治疗对策之一。

至于免疫紊乱、β⁃EP的持续升高以及整体机体免疫内环境失衡，到底多大程度上参与重症手足口病发病进程，更详细的相互影响机制如何，尚有待深入研究。除神经系统受累外，重症手足口病的其他几大主要症状，如肺水肿、肺出血、心衰、休克等，也与机体免疫内环境的失衡、紊乱密切相关。PENG等［19］探讨了严重手足口病患者神经源性肺水肿（NPE）的危险因素，通过荟萃分析方法进行敏感性分析和发表偏倚评估。结论认为：嗜睡在患有严重手足口病的儿童中是NPE的首要危险因素，其次是呕吐、心动过速、高血压、呼吸节律变化、肢体震颤以及非典型皮疹和高血糖。前两位的危险因素也同样提示神经免疫紊乱与NPE密切相关。深入具体机制是否与β⁃EP变化、细胞免疫紊乱等相关，有关研究亦值得更深入的探讨。

另外，重症手足口病的治疗方面，对于EV71感染严重的神经系统并发症，如脑干脑炎，一般建议选用静脉注射免疫球蛋白和米力农等治疗。从临床疗效反馈来看，结果符合预期，亦体现了从免疫再平衡入手，通过阻断重症手足口病发病发展过程，缓解神经免疫介导的病理生理进程，以达到治疗的目的。