职工精神障碍鉴定的困扰与对策

李俊生 宋 琴 赵长军

(河北省劳动能力鉴定中心 石家庄 050051)

神经内科、神经外科、精神科门作为《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）五大科门之一，是劳动能力鉴定的难点所在。特别是颅脑损伤后精神障碍的鉴定，由于受大脑神经结构功能复杂性及主观因素影响，给劳动能力鉴定带来诸多困扰。

1 颅脑损伤分类及特点

1.1 分类

颅脑损伤包括头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，颅脑损伤的中心问题是脑损伤。根据劳动能力鉴定难易程度不同，颅脑损伤分为两部分：一部分是未遗留神经功能障碍的颅脑损伤。在伤残等级评定中相对容易，伤残等级多在八级至十级之间；另一部分是重度颅脑损伤，伤及一些功能区导致一些后遗症，如各种类型癫痫、人格改变、智能损伤、精神病性症状、失语及瘫痪等。在评定伤残等级中相对复杂，伤残等级在七级至一级之间。

脑外伤后精神障碍，包括人格改变、智能损伤和精神病性症状，是颅脑损伤鉴定的难中之难。

1.2 特点

1.2.1 颅脑损伤发生率在工伤中位居第二位。据临床统计，颅脑损伤的工伤发生率在10%-20%，仅次于肢体损伤，在职业伤害中排第二位。实际鉴定工作中，单纯性颅脑损伤占比不足10%，合并有颅脑损伤的案例更为常见。

1.2.2 颅脑损伤特别是遗留重度功能障碍的损伤，是鉴定最为困难的部分之一。由于大脑神经结构及功能的复杂性，加上损伤严重程度和性质不同，这部分可以说是整个鉴定体系中最为困难的部分之一。尤其是脑损伤后智能障碍、精神病性症状和癫痫，与肢体损伤相比更为复杂，其外伤后果可能由器质性因素和社会心理因素共同发挥作用所致[1]。该科门鉴定不仅在劳动能力鉴定领域是个难题，在司法鉴定、道路交通伤害鉴定、残疾人鉴定等领域也同样存在类似问题。

1.2.3 精神障碍常继发于颅脑的额叶和颞叶损伤。据临床统计，颅脑损伤遗留精神障碍中，额叶损伤占30%，颞叶损伤占45%。额叶和颞叶损伤是颅脑损伤后精神障碍的最常见病理基础[1]。

1.2.4 人格改变是最常见的颅脑损伤后精神障碍之一。据有关文献统计，中、重度颅脑损伤后人格改变发生率为17.3%，出现人格改变的主要影响因素为额叶或颞叶损伤及损伤程度。

1.2.5 精神障碍相对于普通肢体伤害，鉴定等级普遍较高。重度颅脑损伤遗留精神障碍的，如人格改变经系统治疗1年后仍存在明显社会功能受损者，为七级伤残。精神病性症状，经系统治疗1年后仍表现为危险或冲动行为者，为三级伤残。

2 典型案例

2.1 案例1

王某，男，42岁。参与井下救援时，目睹工友伤亡而受惊吓。6天后，主因“失眠、兴奋、言语紊乱、敏感多疑”，入企业精神卫生中心治疗。查体无其他阳性体征。医院给予“抗精神病药物治疗”，三个月后出院。出院时，“情绪稳定，时有紧张、焦虑，饮食及夜眠好”，出院诊断为创伤后应急障碍。50天后，主因“惊吓后精神异常”入河北医大第一医院精神科治疗。医院根据“患者意识清晰，被动接触，回答切题，反应迟钝，表情平淡，自我评价低，未引出言语性幻听，未引出敏感多疑的精神状态，间断性出现焦虑不安的情绪，自知力不全”等情况，诊断为：抑郁发作、急性应激障碍。“建议继续治疗，改善患者的抑郁情绪”。同年，“创伤后应急障碍”被工伤保险行政部门认定为工伤。

停工留薪期结束后，职工申请伤残等级鉴定、生活自理障碍程度鉴定和工伤直接导致疾病确认。专家组认为，患者身体无任何阳性体征，颅脑未受到实质性损伤。基于“惊吓后精神异常”，劳动能力鉴定委员会作出“未达到致残等级，无生活自理障碍，急性应急障碍与工伤有关联”结论。伤残程度达不到等级标准，工伤保险基金只核销其治疗费用。职工对初次鉴定结论不服，向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。省劳鉴委专家依据现在“致残结局”，做出“三级伤残，部分生活自理障碍”的意见。两级劳鉴委专家意见存在较大分歧。

2.2 案例2

梁某，女，36岁。在公司值夜班时遭歹徒暴力性侵。经诊断为头面部及身体多处软组织挫伤，头外伤后综合征。患者突遭抢劫强暴后，出现恐惧、紧张、惊跳反应，情绪差，失眠易紧张，自知力存在。在两年多时间里，先后在综合医院和精神卫生中心反复、长期住院。企业精神卫生中心诊断为创伤后应激障碍。梁某值夜班时遭暴力侵害，头面部、颈部、腹部及右上肢软组织挫伤被认定为工伤。停工留薪期结束后，该职工申请伤残等级鉴定。

此案首先是一起刑事案件，同时也符合工伤保险保障范畴[2]。本案就工伤认定的身体软组织损伤而言，达不到致残等级标准。本案作为暴力性侵的极端案例，肢体及器官损伤为轻微损伤，但对受害人心理损伤导致的反应性精神障碍较为明显。按照劳动能力鉴定综合判定和补缺定级原则，依据附录A.8（在实际应用中，如果仍有某些损伤类型未在本标准中提及者，可按其对劳动、生活能力影响程度列入相应等级），评定为十级伤残。

3 对鉴定的困扰

3.1 个别医疗机构对精神疾病诊断存在趋利避害的问题

根据《劳动能力鉴定-职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014），精神分裂症、躁郁症、难治性情感障碍和难治性强迫症等均为内源性精神病，发病主要取决于病人自身的生物学素质。内源性精神疾病不可以认定为工伤。个别医疗机构特别是企业精神卫生机构，从企业自身利益出发，迎合部分工伤职工的需要，在精神疾病诊断过程中，有意规避内源性精神疾病，出具了许多创伤后应激障碍的医学诊断，给工伤认定和劳动能力鉴定带来较大困扰。

3.2 精神障碍相关医学检查存在较大主观因素

随着医学科技发展，越来越多的医疗设备和检测方法应运而生，为疾病诊断提供了更多客观依据。但对于颅脑损伤后精神障碍的医学检测，却是方法少、客观性差。记忆商（MQ）、智商(IQ)医学检测属于颅脑损伤后遗症为数不多的检测手段，却像听力检测、矫正视力检查、肺功能检测一样，存在较大主观因素。伤残等级评定中，如果单凭被鉴定人提供的记忆商（MQ）和智商（IQ）检测结果，做出的伤残等级鉴定结论很容易出现偏差。

3.3 不同鉴定机构对精神障碍鉴定标准尺度把握存在较大差距

与单纯肢体骨折不同，颅脑神经结构及功能极其复杂，颅脑损伤的后遗症由外伤后的器质性因素和社会心理因素共同作用所致，精神障碍鉴定相对于肢体损伤更为复杂、困难。精神障碍评定的相关鉴定标准条款，并不像《手、足功能缺损评估参考图表》一样，具体、量化，易操作。不同区域、不同层级劳鉴机构及不同劳鉴专家对标准理解和鉴定理念也不同，做出的鉴定结论也有所不同，个别案件可能会出现大相径庭的结果。

3.4 精神障碍类案例申请再次鉴定比例一直比较高

据河北省工伤劳动能力鉴定数据统计，各设区市（含定州、辛集市）和省直劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定的工伤职工中，有精神系统疾病的占12%，申请再鉴绝对数量虽低于骨科，但再鉴申请率明显高于其他门类。这也反映出颅脑损伤后遗症劳动能力鉴定的复杂性。

3.5 职工对工伤保险待遇诉求存在扩大化倾向

一方面，劳动能力鉴定工作关系到工伤职工的切身利益，关系到工伤职工的获得感、幸福感和安全感[2]，职工受到职业伤害后，应及时得到社会保障救助，让工伤职工深切感受到“工伤事故无情，工伤保险有爱”；另一方面，个别工伤职工特别是其直系亲属，由于对工伤保险政策的了解和理解不够全面、准确，加上受别人的鼓动怂恿，对保险救济预期存在扩大化倾向，总觉得单位对不起自己，社会对自己不公，为谋求一些不切实际的利益，常年累月四处上访，对社会保障相关部门带来很大困扰。

4 对策

4.1 与工伤相关的精神障碍认定应严格执行各门类工伤、职业病致残分级判定基准

一是精神障碍的发病基础需有工伤和职业病存在，起病时间要与工伤和职业病的发生相一致，病情应随着工伤和职业病的改善而缓解，同时无证据提示有其他发病原因；二是工伤或职业病过程中伴发的内源性精神病不应与工伤或职业病直接所致精神病相混淆，内源性精神病的发病主要取决于病人自身的生物学素质；三是要规范精神疾病的治疗与诊断，要利用法律、行政、经济等手段，坚决遏制虚假医疗诊断势头；四是要规范精神障碍的工伤认定。

4.2 工伤所致精神障碍的前提应有器质性颅脑损伤的病理基础

换而言之，工伤保险保障的精神障碍，是器质性精神障碍。颅脑器质性损伤，是工伤精神障碍的病理基础。所有内源性的精神病和工伤伴发的精神病，均不可以与工伤直接导致的精神病相混淆。离开器质性颅脑损伤这个病理基础，评定精神障碍致残等级，好比盖楼没地基，无论楼盖多高，都站不住脚。没有任何器质性颅脑损伤，谈论精神障碍，都与工伤保险“不搭界”。

4.3 额叶和颞叶损伤是工伤后精神障碍的主要病因

颅脑器质性损伤是工伤所致精神障碍的病理基础，损伤的部位、严重程度与精神障碍有着直接关系。其他颅脑损伤不除外，但额叶和颞叶损伤，是工伤后精神障碍的最常见、最主要的发病原因。按照河北省工伤职工停工留薪期管理办法规定，颅脑损伤的不稳定期和恢复期最长24个月。因此，颅脑损伤要经过1年以上系统的治疗以后，或者在停工留薪期（含延长停工留薪期）满后，方可进入伤残等级评定程序。

4.4 工伤所致精神障碍鉴定应坚持综合判定的原则

综合判定原则是指劳动能力鉴定应在全面评估工伤造成的器官损伤、功能障碍和医疗护理依赖程度的基础上，适当考虑由于伤残引起的社会心理因素的影响，综合判定伤残等级。综合判定原则贯穿于劳动能力鉴定全过程，鉴定时应首先检查器官损伤情况，其次检查功能障碍情况，第三检查医疗和护理依赖情况。一些特殊残情，还应适当考虑导致社会心理因素影响。这是社会文明进步的体现，就像司法案件中精神损失一样。要处理好器质性损伤与社会心理因素影响的关系，器质性损伤是基础，社会心理因素应适当考虑，但也不可本末倒置。

4.5 加强劳动能力鉴定工作交流

建议由国家级工伤保险学会或协会牵头，加强劳动能力鉴定政策与专业交流，定期组织全国性典型案例分析研讨会。统一不同区域、不同层级劳鉴机构定级理念，统一精神障碍鉴定标准尺度。建立京津冀、粤港澳、长三角等区域工伤保险合作机制，为职工提供优质、高效、公平的工伤保险服务。■