我国分级诊疗制度实施的关键问题与对策分析※

李相荣 田进芳 李汶广 汤 榕*

1 分级诊疗相关概念及背景

分级诊疗是指按照疾病轻重缓急以及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，充分合理利用基层医疗卫生资源，做到“小病去社区，大病进医院，康复回社区”的目标，以促进医疗机构分工协作，合理利用医疗资源，避免医疗资源浪费和利用不足等现象[1-2]。分级诊疗主要包括以下几个方面内容。

1.1 基层首诊

基层首诊是指坚持群众自愿原则，通过政策引导，鼓励常见病、多发病患者首先至基层医疗卫生机构就诊。

1.2 双向转诊

双向转诊即通过完善转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊，逐步实现不同级别和类别医疗机构之间的有序转诊。

1.3 急慢分治

急慢分治是指通过完善亚急性、慢性疾病服务体系，将度过急性期患者从三级医院转出，落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能。

1.4 上下联动

上下联动是指在医疗机构之间建立分工协作机制，促进优质医疗资源纵向流动。

1.5 分级诊疗背景

2009年《中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》提出以来，我国医疗行业快速发展，取得瞩目成就，但为了满足人们日益增长的医疗卫生需求，仍需采取一系列措施以进一步深化医药卫生体制改革。2015年发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》提出：要逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，以形成合理的就医格局。2017年印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出应强化督导，加速推进医联体和分级诊疗工作。2012—2017年《我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示，已对我国大部分医院进行分级，但在参与分级的医院中，数量最少的大型综合医院（三级医院）依旧人满为患。

2 分级诊疗制度实施的关键问题

分级诊疗制度是以追求社会效益、缓解居民对卫生服务需求压力、实现有限资源的合理配置为目的，其是卫生部门和学术界关注的重点。但目前分级诊疗大多居于理论层面[3]。一定程度上，分级诊疗缺乏长期的、前瞻性的、可持续发展的、规范化的实践运行机制[4]。

2.1 分级诊疗制度功能设计不完善

分级诊疗制度明确提出“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为关键任务[5]。基层首诊：居民基层首诊意向低，对基层医疗机构的信任度不够，基层医疗机构无法满足就医者的就医需求。双向转诊：基层向上级医院转诊具有一定优势选择，在利益驱动和民众选择需求中，上级向下级转诊实现程度较低，同时转诊标准和制度存在相应差异性。急慢分治：首先，分级诊疗制度没有完善的、相关的概念明确的界定疾病的轻重缓急标准[6]；另一方面，制度没有说明如何界定主体，分级诊疗制度没有明确指出在居民就诊中关键疾病的轻重缓急是以专业人员、专业技能及先进设备给以界定，制度设计需要完善。上下联动：横向联动中各医疗机构各自为营，呈现分散的发展[7]；而纵向联动中，不同部门之间上下级之间的监督与被监督、管理和被管理实现不够完善。各级医疗机构在接受和提供医疗服务过程中，缺乏明确的功能定位，无法实现各司其职，制度赋予各级医疗机构权力与责任不清晰。

2.2 资源配置结构不合理

我国人口基数较大，于卫生服务需求的基数条件下，卫生服务在理论上应呈正三角模型，但实际大部分患者会选择三级医疗机构就医，而选择基层医疗机构的较少。从人力资源分析，基层医疗机构在人力软硬实力方面有所欠缺，基层人员薪酬、未来预期发展等在一定程度上可能影响医护人员对基层医疗机构的选择[8]。从设备资源角度分析，基层医院的医疗设备有一定局限性，在患者就医的预期需求下，无法满足就医者的基本就医需求，从根本上限制了就医的流动趋势，同时全科医师数量有限，在一定程度上总体需求量大于供给量。

2.3 存在信息盲区与信息碎片化

在医疗服务结构下，政府与市场共同参与、信息的隐私及机构之间的利益竞争，在人性主观和客观共同体条件下可导致信息互联互通障碍，机构的独立经营也会促使信息互通受到阻碍[9-10]。同时，信息的安全关系个人的隐私权力，信息的安全性强化、安全性经营存在一定问题。

2.4 政策发展与经济社会的利益相关者冲突

随着卫生事业不断发展，居民对卫生服务的需求越来越多，对健康的认识更高，“治未病”已成为目前社会的主流趋势，政策在一定程度上能鼓励居民到基层就医并予以医疗保险报销扶持，但就医者愿意花更多的经济支出享受高质量的医疗服务，政策发展在一定条件下与就医者的就医形成相悖发展[11-12]。

2.5 相关政策保障不到位

新制度执行过程中，需根据实际情况不断更新政策的具体规则，需要相关医疗政策扶持患者至基层医院就诊，但目前没有完善的保障机制。从我国各省份实施总体情况来看，基层医院的药物能不能匹配诊疗科目分级、双向转诊的需要，医疗器械的检查是否能与诊疗科目的分级相适应是一个关乎分级诊疗是否能够顺利推行的重要问题，此外如“诊疗科目分级合理”“患者真受益”的相关措施并不科学和完善还有待进一步在实践中优化[13-14]。

3 优化分级诊疗制度的措施

3.1 完善分级诊疗制度功能

根据分级诊疗的关键任务，提高居民对卫生服务的认知程度和信赖程度，可利用大数据下的网络宣传、政府及媒体支持，促进居民趋向基层就医的选择流向；同时，需要完善分级诊疗双向转诊制度，通过组织医院与社区卫生服务中心（站）签订服务协约，建立双向转诊渠道。患者可根据自身实际情况，按照就近原则自主选择一家机构进行签约。签约后，社区卫生服务中心（站）负责对签约患者进行病史信息采集并录入信息网，以方便开展后续的日常管理、健康教育、病情监测、家庭随访等服务[11]。构建转诊机制鼓励居民的转诊意识，对医疗机构进行监督和管理；建立一套完善的疾病轻、重、缓、急界定标准，以专业医疗机构、专业医护人员进行界定疾病的严重程度；加强横向医疗联动和纵向医疗管理体制，政府出面鼓励各级医院更大化追求社会效益，建立一套完善的激励制度。

3.2 加强卫生资源管理

从人力角度规划，根据目前就业现状来看，医务人员主动回到基层单位工作的积极性并不高。主要是因为基层工作生活条件艰苦，工资待遇相对偏低，难以实现自身价值和未来发展受限，导致医务人员对基层就业的意愿较低。因此为引导高端技术人才到基层工作，应出台系列优惠政策，提高薪酬机制。资源规划方面，可根据基层医疗机构定点辐射的周边卫生服务需求量，做一定时间上的规划，对资源下沉做统筹部署，防止资源的不确定性浪费。

3.3 加强卫生服务信息化建设

针对信息畅通性和资源共享性，可建立各级医疗机构的网络共享平台，结合医疗服务的地域性，由政府主导并统一规划，优先构建区域医疗信息共享平台，不仅要充分整合医疗机构疾病档案、居民电子健康档案等医疗信息，而且要通过整合新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、社区卫生以及公共卫生管理等信息系统资源，实现各层级医疗机构间的信息互联互通与网络共享，引导患者合理选择医院与医师。同时为保障居民就医的隐私性，建立一套医护人员与患者的网络平台。

3.4 调整医疗保险付费机制

不断完善医疗保险差异化收费和医疗保险报销政策，医疗保险支付比例需适当提高。积极建立累计起付线政策、下转患者不设起付线、不按转诊规定就诊的下降报销比例或不予报销等，并不断缩小不同等级医院医疗服务价格差距，加强医疗机构收费管理，从而发挥医疗保险补偿和医疗价格差别的患者分流与下转引导作用。

3.5 与相关卫生保障结合

新医改从 2009年开始提出并执行，各项药品及医护管理政策与分级诊疗制度实施有一定影响与关联，积极开展分级诊疗制度及相关政策的宣传教育，使群众了解不同医疗机构的服务功能，逐步养成小病到基层的意识和习惯。同时利用政策引导，强制基层首诊。促进专科医师坐诊基层，提高基层吸引力，建立家庭医师签约服务制度，并加快推进家庭医师签约服务法规制定；通过医疗保险差异化支付政策，拉开起付线和报销比例差距，对符合规定的转诊患者取消二次起付，探索转诊和未转诊至上级机构就诊患者的差别支付办法。建立家庭病床管理与康复护理等惠民服务政策，吸引慢性疾病患者回归基层接受后续治疗与康复。最后加大政府和市场对基层医疗卫生投入力度，构建长效投入机制；通过内部加强培养、外部增加软实力人才引进方式，加强基层全科医师队伍建设；强化对口支援、医师多点执业和医疗联合体建设等，利用存量加增量补充优质资源至基层医疗机构，协助提升基层医疗机构技术水平和服务能力，提高医疗服务效率[15]。

建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医疗卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。