我国实施分级诊疗政策的SWOT分析※

李相荣 田进芳 李向伶 王 彩 汤 榕

为缓解居民“看病难，看病贵”的现状，向居民提供安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务，以保障全民健康，国务院于2015年和2017年分别印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》[1]。在国家相关政策的指导下，全国各地陆续开展分级诊疗制度建设。目前，我国共28个省份的1043个县（市、区）开展了分级诊疗试点，30个省份的1415个县（市、区）开展了基层首诊责任制试点，试点城市约占全国的88.1%[2]。

1 方法学介绍

SWOT分析法，又称态势分析法，最早由美国旧金山大学海因茨·韦里克教授于20世纪80年代初提出的[3]，就是将与研究对象相关的内部优势（Strength）、劣势（Weaknesses）和外部的机会（Opportunity）和威胁（Threats），列举出来并按照矩阵形式排列，将各因素相互匹配进行分析，其结论带有一定的决策性。这种方法可以根据不同组合所形成的研究结果制订相应的发展计划、应对措施等，其常常用于制订集团发展战略和分析竞争对手情况[4]。

本研究将运用SWOT分析诊疗政策在我国实施的优势、劣势以及所面临的机遇、挑战。在总结四个要素时，首先采用利益相关者的分析方式，对卫生服务的提供方（医院及医务人员）、卫生服务需方（患者）、医疗保险机构进行定性访谈。以便从整体把握该项政策实施面临的优势、劣势、机会、威胁。为更好地提出在不同的境遇下促进分级诊疗的良性发展提供政策建议。

2 我国建立分级诊疗体系的SWOT分析

2.1 优势分析

2.1.1 有利于发挥三级医院的专业性及专注危急重症和疑难疾病特点三级医院从职责上，就是满足居民对重大疾病、疑难杂症的救治需求。但是，由于患者看病的惯性心理，无论小病、大病纷纷涌入大医院治疗，有些原本可以在基层就诊的疾病也要到三级医院去治疗，这就导致三级医院的医疗资源紧张、基层医疗资源闲置的情况。当三级医院承担着基层医疗机构的诊疗工作时，将大量精力都投入在一般性疾病、常见病、多发病的治疗上，无法专注于疑难杂症等临床研究。通过分级诊疗政策的实施，要求居民在基层首诊，有利于缓解大医院的门诊工作量。引导患者到基层就诊，发挥其“健康守门人”的作用。

2.1.2 有利于提高居民卫生服务可及性在评估居民卫生服务可及性时，常用的指标是居民到达最近医疗机构的时间与距离。一般情况下，大医院多位于城市的中心环节，居民距其较远，大量涌入大医院就诊时，不但就医不方便，反而加重了间接引起的经济负担（如打车费、亲人陪护费等）。当建立分级诊疗体系后，基层的全科医生会为患者做详细的检查，如病情需要转诊，将会协助患者转诊，优化了居民的就医流程，使患者在家门口就可以享受到便捷的医疗卫生服务。

2.1.3 有利于增强基层医疗机构的卫生服务能力通过对宁夏某三级医院的门诊患者进行访谈调查后发现，大多数患者表示，他们并不相信基层医疗机构的服务质量，即便是在大医院花费更多的医疗费用，也并不在乎，非常信赖大医院专家的医疗水平。更有患者表示，即使去了基层就诊，医生诊断后给开了些药品（或者输液），但是病情并没有得到有效控制，加上耽误自己的时间与精力，也并没有得到治愈，最终还是要到大医院来。

通过建立分级诊疗体系，密切了三级医院与基层医院的合作建设，加快了基层医疗机构的信息化建设和医务人员的医技水平、医疗设备的提升等。国家也在加大对基层的建设，例如：投入更多的资金、给予政策上的支持等。为满足居民基本的卫生服务需求，必须实现优质的医疗卫生资源的下放，从而提高基层卫生服务机构的卫生资源数量和质量。

2.2 劣势分析

2.2.1 患者就医的限制性分级诊疗要求患者首诊在基层，如果基层单位认为病情需要转诊，将由全科医生进行预约，满足患者的转诊需求。但是每个人的病情不同，有些严重疾病的基础临床表现较轻，但其潜伏性隐患较大，这就不可避免地出现误诊或者耽误最佳治疗时间的情况。与之前的“患者任意选择医疗单位就诊”相比，选择的局限性使患者就医的自由受到了限制，在一定的程度上造成了患者就医的不方便，增加了患者的经济负担。

2.2.2 转诊过程的复杂性目前转诊情况主要有两种：一是由全科医生根据患者病情提出；二是由患者提出[5]。当基层医疗服务机构的医疗不能够治愈患者，在向上级进行转诊时，可能受患者病情信息的不通畅性、过程的复杂性等因素的制约。由于转诊的标准并不明确，不可避免地导致医患双方的转诊意见不一致而发生医疗纠纷。

2.2.3 三级医院的收入降低及易发生道德损害由于分级诊疗的实施，三级医院的门诊量将大大减少，以及康复等住院服务均落入基层，这势必会影响到三级医院的收入。患者的大量流失，将会影响三级医院知名度的提升、医院规模的扩张等。就此，医护人员就会不可避免地出现诱导医疗消费现象，对患者进行需求诱导，增加自己的医疗收入。

2.3 机会分析

2.3.1 国家卫生政策支持我国有关分级诊疗的政策支持，要求各机构各司其职，明确分工，经济利益一体化，实现共同责任体[6]。政策要求到2020年基本建立起基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗运转流程[7]。有国家政策的大力支持，为分级诊疗的有序开展提供了法律保障。

2.3.2 健康医疗的信息化发展在大数据时代背景下，我国医疗卫生领域也进入信息化时代，电子病历、电子健康档案的运用使得大医院与基层医疗机构的病患信息得到有效传播。“互联网+”技术带来的网上预约挂号、远程会诊、远程医学教育等等，拓宽了以往患者亲身到医院才可以得到诊断的就诊方式。信息交流的便捷化、信息一体化降低各级医疗机构之间信息不对称造成的负面影响，有利于推进我国分级诊疗体系的良好运行。

2.3.3 医联体的快速发展追踪分级诊疗政策，各省都不断进行实践，并涌现出各县特色的医疗联合体模式，而医疗联合体是分级诊疗的抓手。笔者以宁夏为例，宁夏医联体主要有两种形式，一种是“3-2-1”医联体模式，另一种是“3-1”医联体模式。这里的3指的是三级医院（核心），2指的是二级医院（枢纽），1指的是基层医疗机构（支撑）。通过医联体，密切了各级医院之间的医疗水平交流，例如：三级医院的专家下基层指导基层医务人员；基层人员去三级、二级医院进行医技培训。这些医联体模式加强了各级医院的联系，在保障居民健康上充分发挥各自力量，不断推进分级诊疗政策的建设。

2.4 威胁分析

2.4.1 向下转诊较困难分级诊疗政策的运行，将患者的门诊就诊定位于定点的基层医疗机构，这势必会降低大医院的门诊量，减少其医疗收入，不利于其发展。因此，大多数三级医院并不愿意将患者下转基层。

2.4.2 基层医疗机构的主观接受意愿低由于我国医疗资源的配置呈现“倒三角”的模式，顶尖技术、先进的医疗设备、集中于大医院，而基层医疗机构无论从医疗技术人员还是硬件设备上远远低于大医院。这也是患者不信任基层医疗机构的主要原因。由于基层医院的服务质量是有限的，基层医疗机构没有足够的能力提供高质量、高专业技能的就医服务，没有能力支撑起患者首诊的需求。传统的就医观念造就了患者对基层医疗服务的不信任，容易产生双方摩擦和就医过程中的不配合。

2.4.3 医疗保险报销比例不一致为了使患者基层首诊，政策明确要求，拉大各级医疗机构的医疗保险报销比例。在基层首诊患者的报销比例明显高于首诊于大医院的患者。将大量医疗保险资金倾斜投入到基层，不可避免地造成了医疗保险基金、资源的浪费。

2.4.4 患者不信任基层大多患者并不信任基层医疗机构的医疗水平，并不愿意去基层医疗机构就诊，这种传统的就医观念难以在短时间内得到全面改变。

3 组合战略及相应措施

3.1 优势-机会（SO）战略

在分级诊疗实施背景下，SO战略如下：1）三级医疗机构可利用大数据时代背景下的信息畅通性精进专业技术，并对基层医疗机构进行全方位的教学指导。2）不断将医疗卫生资源下沉，促使基层医疗机构的硬件设备和软件实力同时增加，健全管理机制，完善基层社会制度建设及加强运行管理模式。3）顺应我国目前正在开展的分级诊疗工作，三级医疗机构加强与基层医疗机构之间的合作，在基层卫生人员中挑选出优秀、出色的工作人员去三级医院、出国进修培训，提高自身技能。大型医院也要安排相关专家定期到基层医院进行讲座、指导，提高基层卫生人员的专业技术水平。

3.2 优势-威胁（ST）战略

在分级诊疗实施背景下，ST战略如下：1）针对基层接受力不足，基层的硬件设备与医护人员的紧缺现状，政府可采取鼓励措施，加大投资力度，建立绩效奖励制度，鼓励一些专业技术人才服务于基层。2）增强居民对基层医疗机构的信任，让居民全方位地对基层医疗机构有一定认识，在居民与基层医疗机构中建立一种良好的信任关系。3）从资源配置角度完善基层卫生服务机构的建设，医疗卫生领域属于技术密集型行业，对从事这一行业的人员有较高的道德标准及技术要求，医疗卫生队伍需要较高学历的人员组成[8]。因此，提升基层医疗卫生机构医务人员的诊疗水平，培养高学历、高水平的卫生人力资源是加强基层医疗机构建设的关键环节[9]。

3.3 劣势-机会（WO）战略

在分级诊疗实施背景下，WO战略如下：1）针对转诊过程的复杂性，可利用大数据下电子档案、病例信息的互通性，将一些转诊手续简化，采用网络信息转接，去除人工的成本。2）提高基层医疗机构对政策的敏感性，抓住有利的政策形势，巩固当前的制度建设。

3.4 劣势-威胁（WT）战略

在分级诊疗实施背景下，WT战略如下：1）鼓励基层医疗机构与三级医疗机构之间医疗技能的交流，政府加大对三级医院的财政补贴，以弥补由于就诊量下降而导致的收入下降。增强对三级医院就医过程的监督检查，并采取奖罚分明的管理措施，加强对诱导消费的监督，严惩不正之风。2）采用区域化的整合，应用大数据的医疗监控，对基层服务区域的需求量做统计推断，以此进行预算，控制资源的不必要消耗。3）政府要给予政策倾斜，加大对基层的资金投入，重点放在基层医疗机构的服务设施及就医环境上。提高基层医疗卫生机构在职人员的工资薪酬与福利补贴，促进医联体网络的构建，推进医学人才向基层医疗卫生机构流动，提高基层医疗卫生机构的服务能力。

4 总结

综上所述，本文采用管理学中的SWOT分析方法，揭示分级诊疗实施后存在的优势、劣势，外部环境带来的威胁以及存在的机遇，最终采取措施，得出最优的政策方案。分级诊疗是深化医药卫生体制改革的重要环节，而分级诊疗的实施是一个动态性、长期性的变化过程，需要在大数据的时代下跟随潮流变化，在外部政策和机遇下顺势调整。