医保疾病诊断、手术操作分类与代码标准的研究与制定

刘 娟 胡 牧 简伟研 卢 铭

（1国家医疗保障局规划财务和法规司 北京 100830；2北京大学第三医院 北京 100083；3北京大学医学部 北京 100191）

医疗保障业务信息标准是我国医保实现标准化、智能化、信息化的基础[1-2]。疾病诊断和手术操作分类是医保病种管理相关业务（包括DRG付费、日间手术付费、门诊慢性病特种病管理等）的重要工具[3]。要保证数据的准确性、时效性、完整性，实现科学决策，离不开疾病诊断、手术操作分类与代码标准。

根据国家医保局医疗保障信息标准化工作总体部署[4]，按照疾病诊断和手术操作编码标准化工作计划，在国家医保局网信领导小组的统一领导、规划财务和法规司的指导和调度下，课题组自2018年8月开始实施医疗保障疾病诊断、手术操作分类与代码标准的研究工作。历时9个多月，成功制定了《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》和《医疗保障中医病症分类与代码》三个标准。

1 研究设计

基于国内（西医）疾病诊断、手术操作编码版本众多、莫衷一是的现实情况，本研究的目标是：深入分析融合路径，推动共识的形成，为国家医保局建立全国统一的疾病诊断和手术操作编码规范提供参考。研究的定位为以现实为基础，为医保业务管理提供基础信息标准的实务性服务。

研究内容包括以下四个方面：（1）现行主要疾病诊断、手术操作编码版本的使用情况；（2）不同版本疾病诊断、手术操作编码的比较分析；（3）融合各个疾病诊断、手术操作编码版本的方法与路径；（4）形成医保版的疾病诊断、手术操作分类与代码标准。

为了落实上述四方面的研究，课题组组建了四个团队开展研究工作，分别是：（1）数据分析组，主要由高校教师和研究生组成，负责定量、定性数据资料的采集、分析和结果展现；（2）编码研究组，由长期从事一线编码工作的专家组成，负责不同版本疾病诊断/手术操作分类框架、代码结构及条目内涵比对；（3）临床支持组，由各临床专业临床经验丰富的专家组成，从临床的视角为疾病诊断/手术操作的内涵比对及命名规范提供技术支持；（4）外部咨询专家，由熟悉医保、医院、信息及编码的专家组成，对项目的政策方向和技术方向进行宏观指导和把关。

本研究综合运用多维度、多领域的数据信息开展分析工作，包括：（1）国家医保局开展了全国层面的“医疗保障信息业务标准化情况调查”，获得23个省、337个统筹地区的反馈资料，涉及诊断条目约15万条、手术条目约10万条、约400万字的文档资料；（2）通过国家标准全文公开系统和政府公函文件附件等途径获取现行各个疾病诊断、手术操作分类与代码的正式版本；（3）全面回顾近10年来国内外研究疾病诊断、手术操作分类与代码的重要文献120余篇；（4）国内现行疾病诊断、手术操作分类与代码版本的开发者、发布者及用户的深入访谈。

2 调研结果

2.1 各个统筹地区使用疾病诊断、手术操作编码的现况

我国西医疾病诊断、手术操作分类与代码存在多个版本。西医疾病诊断编码版本主要有五个，分别是：国家标准化管理委员会批准发布的“国标版”、国家卫健委医政医管局发布的“临床版”，以及北京、上海、广东发布的三个地方版。手术操作编码版本也主要有五个，分别是：中国卫生信息学会发布的“团标版”、国家卫健委医政医管局发布的“临床版”以及北京、上海和广东三个地方版。西医疾病诊断编码以“国标版”的应用最为广泛；手术操作编码则以“临床版”的应用最为广泛。中医诊断则普遍使用国家技术监督局1995年发布的《中医病证分类与代码》（简称“95国标”），未发现差异性的其他版本。

2.2 疾病诊断、手术操作编码不同版本之间的比较

课题组汇总了疾病诊断、手术操作分类和代码现行版本，结合研究文献资料和对各个版本的开发者、使用者进行的深入访谈，系统比较它们之间的异同。主要发现是：

2.2.1 目前国内对西医疾病诊断分类和代码均以世界卫生组织的ICD-10为共同源头，遵循相同的分类规则，分为类目、亚目和条目三层。在类目和亚目层面，现行ICD-10版本有高度的一致性。

2.2.2 国内现行手术操作分类和代码均以美国ICD-9-CM3为共同源头，遵循相同的分类规则，分为亚目、细目和条目三层。在亚目和细目层面，现行的ICD-9-CM3版本有高度的一致性。

2.2.3 在条目层面，无论是ICD-10还是ICD-9-CM3，不同版本之间有较为明显的差异。不过，近年来，各版本在不断维护更新的过程中相互借鉴吸收，出现了明显趋同的走势。这使得在条目层面实现疾病诊断和手术操作分类及编码的融合和统一成为可能。

3 制定医疗保险疾病诊断、手术操作分类与代码标准

3.1 基本方略

3.1.1 对于中医病证分类和代码，由于国内目前均使用中医“95国标”，因此考虑“医疗保障中医病证分类与代码”沿用“95国标”，按“病”和“证”进行中医诊断分类。

3.1.2 对于西医部分的疾病诊断编码、手术操作编码，分别以国际上最近更新修订的ICD-1O和ICD-9-CM3为基础框架，遵循“科学性、适用性、公允性”的原则，对现行各个编码版本进行充分融合。

3.2 多版本西医诊断、手术操作编码的融合过程

课题组在逐项比对各个版本所有条目的基础上，识别出各个版本的差异性条目。将各个版本的差异性条目发给对应版本的开发者，请开发者进行条目分析。然后，组织国内疾病诊断编码的权威专家、各个版本的开发者和发布者召开研讨会，集体研讨形成初步共识：哪些差异性条目保留，哪些差异性条目删除，哪些差异性条目进行表达的调整。

根据上述专家共识，把各个版本的共性条目和决定保留的差异性条目进行汇总，放置入既定的分类框架当中，形成初步的融合版本。接下来，组织编码专家和临床专家对初步融合版本中的条目再次逐项进行内涵核对、查重和赋码，而后形成医疗保障疾病诊断、手术操作分类与代码的草案。

国家医保局组织全国层面的专家代表，召开专家论证会，共同审议标准草案。根据论证会上专家提出的意见和建议，课题组进一步修订标准草案，形成《医疗保障疾病诊断分类与代码（报审稿）》和《医疗保障手术操作分类与代码（报审稿）》，提报给国家医保局，供领导决策。

国家医保局批准发布的《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障中医病证分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》涵盖了33377个西医诊断名、624个中医病名、1623中医证候名以及13002个手术操作名称。此套标准在恪守疾病分类科学原理和规则的基础上，充分尊重我国各个地区现实情况，广泛覆盖各级各类医疗机构对疾病诊断和手术操作所需要编码。

4 做好落实医保疾病诊断、手术操作分类与代码标准的准备

在国家医保局组织专家对《医疗保障疾病诊断分类与代码》《医疗保障中医病证分类与代码》《医疗保障手术操作分类与代码》草案进行论证的决议上，论证专家写道：“拟定出的医疗保障疾病诊断、手术操作分类与代码标准符合规范，……有较好的实用性，如果能够落地执行，将有效提升医保相关数据的准确性和完整性，……对进一步促进信息化建设起到重要的推动作用”。

这套标准以包容性强、融合度高为主要特征，方便各地原有编码标准的对接和转换。为了进一步提升工作效率，课题组已经完成了国标版、临床版等版本与医保版疾病诊断、手术操作分类与代码的映射关系。这样一来，不论统筹地区和定点医院原先使用的是哪个版本的编码标准，都能便捷地完成编码标准的对接和转换。

另外，课题组已经把医疗保障疾病诊断、手术操作分类与代码标准及相关的映射关系制作成数据库，镶嵌在国家医保局编码标准的动态维护平台上，方便用户检索和查询[5]。

再有，国家医保局一方面紧锣密鼓地完成疾病诊断、手术操作编码标准维护平台的建设、测试和投入使用[6]，另一方面组建起编码标准的维护团队。各地在使用编码标准时遇到的问题可以通过平台获得解答，对编码标准合理化建议也能在维护更新过程中得到纳入，编码标准的科学性、适用性也将在不断维护中得以持续保持。