中国医保改革的特点与经验

□文/金维刚

改革开放以来，随着经济体制改革不断深化，我国医疗保障制度改革也应运而生，并不断扩大医疗保障覆盖范围。经过20多年的改革与发展，我国早已基本实现医疗保障的制度全覆盖，并逐步建立多层次的医疗保障体系，各项医保待遇水平也适当提高,医保改革取得了辉煌的成就。从我国医保改革的发展历程来看，主要有以下显著特点：

在医保制度模式方面，一是从单位福利保障向社会医疗保险转变；二是职工医保实行社会统筹与个人账户相结合的模式，城镇居民医保不设个人账户，过去新农合设立的个人账户已被取消 ；三是财政补助成为制度建立和运行的重要支撑，特别是在城乡居民医保（包括新农合）方面主要依靠财政补助来筹集基金；三是职工医保制度、城乡居民医保制度（包括新农合制度）与部分机关事业单位公费医疗制度长期并存；四是构建包括基本医疗保险、补充医疗保险以及医疗救助在内的多层次的医疗保障制度体系。

在医保改革方式上，一是在推行各项医保改革的过程中采取试点先行、由点到面的渐进式改革；二是在摸着石头过河的情况下呈现八仙过海、模式林立的局面；三是推行医疗、医保、医药三个领域的改革实行“三医联动”，但三者之间协调难度大，难免各行其是。

在覆盖范围方面，一是从城镇职工拓展到机关工作人员；二是从单位职工延伸到个人；三是从城镇向农村拓展；四是从农民扩大到城镇居民；五是通过不断扩面征缴，基本实现医保全覆盖。

在医保筹资机制方面，一是职工医保的单位费率逐步提高，个人费率保持不变，筹资结构严重失衡；二是城镇（城乡）居民医保（包括新农合）以财政补助作为主要的筹资来源，从改革初期人均财政补助20元逐年增加到目前人均财政补助520元，财政补助占比过高，导致筹资结构过度依赖财政；三是城乡居民个人实行定额缴费，新农合实行以家庭为单位参保，对于贫困人口实行由财政补助或集体经济组织代为缴费。

在医保待遇确定与调整机制方面，一是建立医保待遇清单制度，实行集中统一和规范管理；二是各类基本医疗保险都实行以收定支的运行机制；三是住院医疗费用支付与门诊支付分开；四是职工医保与居民医保之间待遇与筹资关系失衡；五是目前仍然缺乏合理规范的待遇调整机制；六是对建档立卡贫困户的医保待遇实行倾斜政策。

在医保管理体制方面，长期以来相关部门之间、各统筹地区之间都不同程度存在着管理体制不顺等问题，主要有以下几点：一是多龙治水，部门分割，社保（医保）、卫生、民政、发改、财政、税务等部门多管齐下，特别是过去长期存在着城镇居民社会医疗保险制度与新农合制度由人社部门和卫生部门分别管理的部门分割格局。二是统筹层次较低，条块分割。职工医保分散在数以百计的统筹地区，城乡居民医保（包括新农合）分散在数以千计的统筹地区；三是从分散转向统一，随着国家医保局的成立，将过去分散在发改委、人社、卫生、民政等部门与医保相关的机构及其职能进行整合统一；四是医保从统一的社保体系中分离，导致整个社保管理体制重新转向分立；五是医保与生育保险合并实施，实际上“合”而不“并”：在管理上实现整合，但在制度上依然分立。

在医保法治建设方面，一是缺乏专门的医疗保障法律，只有过去颁布的劳动法和社会保险法中对医疗保险有一些比较原则的、粗线条的规定；二是缺乏有关医保的专项法规；三是法治化的医保治理机制尚未形成。

回顾中国医保改革的历程以及取得的辉煌成就，可以归纳出中国医保改革的许多经验，主要体现在以下十个方面:一是党中央的正确领导以及制定的关于社会保障发展的方针是指引我国医保改革发展取得辉煌成就的根本保证。二是坚持走中国特色的社会主义道路是建立覆盖全民的、公平的、可持续发展的医疗保障体系的制度保障。三是实现国民经济持续快速发展和加大财政对医疗保障的投入是促进我国医疗保障事业蓬勃发展的经济基础。四是医疗保障制度改革与模式选择应当遵循医疗保障发展的客观规律，并与所处的经济与社会环境相适应。五是医疗保障注重社会公平，但追求的不是保障水平绝对均等，而是从制度上实现权利公平、机会公平、规则公平，让全体国民都能够依法公平享有医疗保障。六是要建立合理的医保待遇确定以及调整机制，坚持适度保障的基本原则，不能超越客观条件随意过度提高保障水平。七是坚持权利与义务相对应的原则。在基本医疗保险领域，应当遵循社会保险的基本法则，人人依法参保缴费，并将待遇与缴费适度挂钩，防止泛福利化。合理划分各方责任。医疗保障体系建设需要相关各方共同努力，共建共享，并由国家、单位、个人合理分担相应的责任。八是医疗保障注重长远的制度安排，应正确处理解决当前突出矛盾与建设长效机制之间的关系。九是医疗保障由政府主导，但并非由政府包办，应当充分发挥市场机制在医疗保障领域的重要作用，从管理走向治理。十是在不断巩固和完善全民医保的同时，要更加注重提升制度运行质量，促进医保制度长期可持续发展！