三级医院需研究基于DRGs的绩效管理之路

随着《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）的出台，医疗保险按疾病诊断相关分组（DRGs）付费探索在一些地方相继展开。2018年12月20日，国家医保局发出通知，将组织开展DRGs付费国家试点，探索建立DRGs付费体系。我相信伴随国家层面医保DRGs付费试点的开启，DRGs付费的实施范围将会逐步扩大，甚至成为我国医保的主要付费方式之一。

沈阳市在历经三年的D R G s医保管理后，于2018年在沈阳9家最大的三级医院开展DRGs付费试点工作。我所在的医院是试点医院之一。一年来，我最深切的感受是：DRGs付费与病案质量尤其是医疗质量直接相关，根据病情复杂程度和治疗手段确定不同的结算标准，通过缩短平均住院日提高效率获益最大。总量控制主要针对轻症，付费政策鼓励医院收治重症，所以对于以收治疑难重症为主的大型三级医院来讲，无疑是利好的。那么随之而来的或医院要面对的是：医院绩效管理如何适应DRGs付费?如何在DRGs付费下受益最大？

年初，《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发〔2019〕4号）明确：在坚持公益性的同时，落实三级公立医院的功能定位，提高医疗服务质量和效率，并鼓励探索应用疾病诊断相关分组开展医院管理。所以，基于DRGs的医院绩效管理，是医保DRGs付费的需要，也必将成为医院绩效考核管理的方向。

DRGs实质是一个医疗管理工具，既可用于医保付费管理，也可用做医院绩效管理。DRGs指标评定体系是医院与科系间医疗服务质量和效率最直接的衡量和评定指标，其中低风险和中低风险组死亡率、2周和30天再住院率是体现医疗质量和医疗安全的最主要指标；医疗服务效率的最直接指标是平均住院日。DRGs应用于医院绩效管理最关键的是基于DRGs指标评定结果，发现问题查找不足，进而通过优化医疗服务流程，缩短平均住院日，最终达到提高医疗服务效率的目的。笔者建议，为保证病案首页的真实性，确保医疗服务质量的可靠性，在公立医院薪酬制度改革尚未全面实施的情况下，医务人员的奖金分配切不能与CMI（反映收治病例的复杂程度与治疗技术难度）直接挂钩，这是绩效管理的底线。我相信，随着我国医保DRGs付费试点的全面推开，医院的DRGs绩效管理也将会逐步科学化、系统化，并以此进一步推动我国医保DRGs付费管理。