社会办医：以空间换时间，倒逼公立医院改革

公立医院改革是医改的“硬骨头”，第二轮医改之所以没有突破性进展，上下都不满意，关键在于公立医院改革不到位。而公立医院改革所触及到的是根深蒂固的观念问题、体制问题、利益问题。这三个问题相互交织，在目前大环境下一个也解决不了，甚至有些连概念性的东西都难以厘清；即使在未来一定时期内，这三个问题也难有结论。尽管如此，最高决策层的改革思路还是十分清晰的，公立医院改革始终排在医改的重要日程之中，文件一个接一个发布，从2009年启动新一轮医改时拟定的五个重点，到2015年国务院发布的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》；从2016年的《十三五深化医药卫生体制改革规划》，到2017年发布的《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》；从2018年3月六部门印发的《关于巩固破除以药补医成果持续深化公立医院综合改革的通知》，到2018年底实施的“4+7”带量采购，等等，都是针对公立医院改革的。但由于上述观念、体制、利益这三个问题错综复杂，几年来“公立医院综合改革”只能力所能及，大多为细枝末节，甚至舍本逐末。

既然如此，我们不妨采取“增量改革”的迂回策略，实施另类措施，即加大社会办医力度，营造公立医院改革的外部竞争环境，逐渐扩大社会办医的占比份额，以空间换时间，将公立医院改革进行到底。其实，在某种意义说，这种以空间换时间的迂回策略属于渐进式改革。在这方面，最高决策层的改革思路其实也是十分清晰并一以贯之的：2012年党的十八大报告将公立医院改革与社会办医相提并论，指出要“深化公立医院改革，鼓励社会办医”；2013年9月国务院发布的《关于促进健康服务业发展的若干意见》明文指出“凡是法律法规没有明令禁止的领域，都要向社会资本开放，并不断扩大领域”；2013年12月国家卫计委和国家中医药局出台的《关于加快发展社会办医的若干意见》甚至规定“严格控制公立医疗机构配置，充分考虑非公立医疗机构的发展需要，并按照非公立医疗机构设备配置不低于20%的比例”；2015年国务院办公厅印发《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》，要求加快形成公立医院与社会办医相互促进、共同发展格局；2016年8月国家卫生计生委发布的《医疗机构设置规划指导原则(2016-2020年)》明确要求“加快推进社会办医成规模、上水平发展，将社会办医纳入相关规划，按照一定比例为社会办医预留床位和大型设备等资源配置空间”。2017年5月国务院办公厅印发《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》，要求“调动社会办医积极性”；2017年的十九大报告进一步强调“支持社会办医”，等等。

新医改以来，公立医院的实质性改革进展缓慢，但社会办医的数量和占比却不断提高。例如，2010年有2.1万家医院，其中，社会办医仅占33.8%，但到2017年，在3.1万家医院中，社会办医占比高达60.4%。“数量”上的增加是一个历史性的进步，但在“质量”上却是个短板，这里所说“质量”是指综合意义上的“质量”，主要指在医疗资源的配置及其在医疗中发挥的作用。以2017年的统计为例，在579万卫生技术人员中，社会办医仅占19.0%；在612万张床位中，社会办医的床位仅占24%；在34.4亿诊疗人次数中，社会办医仅占14.2%；在1.9亿入院人数中，社会办医仅占17.6%。重要的是，全国绝大部分诊所，90%以上的妇产医院、骨科医院、眼科医院，70%以上的口腔医院是社会办医，相比之下，社会举办的综合医院数量很少，尤其是能与公立医院比肩的社会办综合医院几乎就没有。

完成社会办医从“数量发展”到“质量发展”的顺利转型，要有一些政策和立法上的制度保证：一是要提供稳定的政策预期，让民间资本能够放心大胆地进入到医疗领域，保持政策的连续性，给民间资本吃下“定心丸”；二是要赋予民间资本国民待遇，在财政补贴、财税政策上应一视同仁，实行完全的国民待遇，取消所有歧视性政策。2009年～2017年，各级财政对公立医院的补助从703亿增长到2378亿，年均增幅16%，占公立医院总收入10%，且公立医院的税费政策还有优惠。去年11月1日习近平总书记“在民营企业座谈会上的讲话”中提到民营企业和民营企业家是“我们自己人”，我们也应毫无疑问地把社会办医的民间资本和民间投资者完完全全视为“我们自己人”；三是公立医院的人事制度要加大改革力度，确保公立医院的医生能够光明正大地兼职和自由流动，为解决社会办医缺乏人才制订配套措施（实际这也是公立医院改革一个组成部分）。就目前来看，鼓励医生自由执业、自由流动、社会兼职，这是解决民营医院缺乏人才的关键。

总之，与其他领域的改革一样，在社会办医方面，目前出台的政策已经不少，关键在于如何落实。

控制公立医院规模，规范公立医院改制。

按照总量控制、结构调整、规模适度的原则，合理控制公立医疗机构数量和规模，拓展社会办医发展空间。总结地方实践经验，引导和规范公立医院改制，避免国有资产流失。各地要结合区域卫生规划和医疗机构设置规划制订工作，明确政府办医的范围和数量，落实政府投入责任，严格限制公立医院特需服务规模。在县域内，社会办医要和县级公立医院改革相结合，发挥公立医院主体作用和社会办医补充作用，相辅相成。在此基础上，在公立医疗资源丰富的地区，有序引导和规范包括国有企业办医院在内的部分公立医院改制。推动国有企业办医院分离移交或改制试点，建立现代法人治理结构。积极引入社会力量参与国有企业办医疗机构重组改制。

——摘自《国务院办公厅印发关于促进社会办医加快发展若干政策措施的通知》（国办发〔2015〕45号）