多层次医疗保障的国际比较与启示

余小豆 袁 涛

（1北京林业大学 北京 100083；2贵州财经大学公共管理学院 贵阳 550004）

发展多层次医疗保障是完善中国多层次社会保障体系建设的重要内容，有利于分担基本医疗保险制度压力，增强基金的可持续性，更好地保障多样化的民生健康需求。早在1993年，中共中央《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中就首次提出了“建立多层次的社会保障体系”的改革目标。但是长期以来，如何构建和推进医疗保障领域的多层次制度体系建设，业界及学术理论界并无统一共识。我国业界多层次医疗保障体系一般是指包括基本医疗保险、大病补充保险、医疗救助和商业医疗保险等在内的多种医疗保障制度形式的统称，其“多层次”的概念内涵主要是指“医保待遇的补充叠加”。国际学术理论界一般是按照法定医疗保险、私人或商业医疗保险、医疗救助的逻辑结构，描述覆盖全民的医疗保障体系，与我国多层次医疗保障体系的概念及内涵有所不同。有必要从全面覆盖的视角，进一步梳理借鉴国际经验，以期对完善我国多层次医疗保障制度体系建设提供更好参考经验。

1 国家卫生保健服务体制下的多层次医疗保障制度安排

英国是国家卫生保健服务模式的典型代表，其体制特点是：政府以税收方式筹集资金，直接组建医疗机构或对已有的医疗机构进行国有化，向全民提供包括预防保健、疾病诊治和护理等一揽子卫生保健服务。由于这种模式下政府的医疗支出成倍增长，待诊待治时间过长，医疗质量不高，英国在2000年以后对这种政府全包的体制做出了改进，允许私立医院进入医疗服务市场和吸引私人资本投资医疗项目。

从多层次的视角看，英国多层次医疗保障体系主要由国家健康服务（NHS）、社会医疗救助制度和商业健康保险构成。NHS作为主体，于1948年正式颁布，覆盖99%的国民；社会医疗救助和商业健康保险仅作为有限的补充。

1.1 国家卫生保健服务（NHS）

NHS是政府主导下的全国福利性医疗保障，英国所有的纳税人及在英国居住6个月以上者均可以免费、平等地享有NHS提供的医疗保健服务。NHS体系由初级卫生保健服务（全科医生提供）、二级服务（由专科医院提供）和医疗中心服务（主要是区域医疗中心、大学附属医院、医学研究中心提供）组成。其资金主要来源于一般税收，包括直接税、增值税和工资税。个人需要自付一部分费用，主要是NHS不给付的药物、眼镜、牙医服务等，患者个人负担占比通常不到5%。其资金配置是由卫生部按照人口和地区健康情况分配给区域卫生局，然后再分配给地区卫生局及合约的基层全科医生等。NHS实行分级保健：初级保健是NHS 的核心，主要由全科诊所和全科医师提供，解决了全英国近 90%的健康问题，却仅消耗了NHS约20%的资金。全科诊所和全科医师属私营性质，不隶属于任何政府部门。英国政府部门按照区域对全科诊所进行管理，为居民购买初级卫生保健服务，并通过协议对全科诊所进行管理。二级保健由医院负责急诊、疑难杂症及需高精尖设备的手术等，英国全科医生处理不了的10%的健康问题都将被转诊到二级保健机构进行更有针对性和更为专业的处理，这个环节消耗了NHS约80%的资金。

1.2 社会医疗救助

英国是较早建立政府医疗救助制度的国家。早在1601年，伊丽莎白女王就颁布了《济贫法》，1834年又颁布了新的《济贫法》。虽然英国于1948年建立了覆盖全民的健康保障制度NHS，但个人仍需承担一些不在NHS范围内的医疗相关费用。因此，部分低收入者仍存在保障困境。为此，英国专门出台了低收入者计划（HC11）来解决这一问题。

HC11计划的享受人群和待遇是按照年龄和个人的财产情况来确定，覆盖对象包括：儿童、老人和接受全日制教育的年轻人；享受收入补贴、求职津贴、退休金补助或者拥有NHS免税证的群体；怀孕以及生产一年内的妇女；罹患某些疾病的个人。

1.3 商业健康保险

NHS提供的医疗卫生服务近乎免费，强调公平优先，但一直存在患者排队候诊时间长、财政压力大、对病人的反应性差等缺陷，为一些高收入人群转投商业健康保险提供了市场空间，约有20%的英国人口参加了商业医疗保险。

英国购买商业健康险的被保险人需缴纳等额的健康保险税，仍能享受NHS提供的全民医疗，因此，商业健康险被认为是“额外的”或者“奢侈的”项目。目前，商业健康险占卫生总费用比重仅为2.5%，且约2/3是雇主为雇员购买的团体险。因此，“重复保险”也被视为英国医疗体系的典型特征。同时，英国商业健康保险的发展空间也比较狭小，因而更倾向使用产品差异化策略而不是通过降低价格或改善服务质量等方法来实施竞争。商业保险公司一般负责为投保患者支付在私人医院诊断、手术以及住院的费用，并为保证投保患者减少排队时间，较快地进行手术提供补充服务。

2 社会医疗保险体制下的多层次医疗保障制度安排

德国是社会医疗保险体制的创始国，其制度特点是：资金来源于雇员和雇主，并按一定比例强制性缴纳保险费(税)，国家适当给予补贴；基金的设立按社会职业确定并相互独立，基金管理方式是实行社会与个人之间结成伙伴关系的自治或半自治的模式，在政府和医生组织、基金和医生组织之间，或以上三者之间进行集体谈判签订协议，由政府批准或备案并最终由政府出面直接监管或委托监管。

从多层次的视角来看，覆盖德国全民的医疗保障以“法定医疗保险为主、私人医保为辅”。其《社会法》的理念是人人必须有医保。法律规定，凡月收入低于4050欧元的就业人员必须投保法定医疗保险，高于此限或是公务员、自由职业者可选择商业医疗保险，低于一定收入的低收入者由政府通过社会救助体系出资帮助其参加社会医疗保险。此外，全体国民都可以在参加法定社会医疗保险的基础上，自愿选择参加私人保险所提供的待遇补偿型保险险种。

德国社会医疗保险覆盖面高达99%以上，提供包括对预防、早期诊断、治疗和康复等全方位保障，给予疾病津贴、丧葬补贴、生育优惠待遇等。在德国，负责征收、管理和使用社会医疗保险金的机构称之为疾病基金，采取的是分散化的运行模式。德国有大约420个疾病基金，民众必须至少参加一个基金，但有些人可以得到豁免：公务员、现役军人和欧盟雇员享受德国或欧盟的特殊公费医疗；收入超过缴费基数封顶线者可选择退出，自己另购服务水平更高的商业性医疗保险。

2.1 法定社会医疗保险（GKV）

德国法律规定，所有获得收入的人群和其他特定的群体必须参加法定医疗保险（GKV），其费率跟收入挂钩，实行家庭联保，雇主雇员分担缴费，大概覆盖了德国88%的人口。但是，对于收入超过一定数额的人员，法律规定可以参加私人医疗保险（PKV）进行替代。目前，大约9%的人口参加了私人医疗保险。剩下约2%的人口属于享受国家免费提供医疗的人群。

2.2 替代性私人医疗保险（PKV）

德国PKV的设计初衷是为高收入人员、自雇人员提供法定医保之外的替代性保障，其保费由保险公司根据参保者的年龄、性别和病史等风险等级确定。在提供和GKV相同待遇的情况下，PKV的费率不允许超过GKV的平均最高费率。由于PKV费率和风险挂钩，参保者年龄越小，缴纳周期越长，保费就越低，且不必实行家庭捆绑。因而对于年轻、身体健康、没有抚养负担的单身群体来说具有很大的经济吸引力。因此，与法定GKV相比，PKV的购买者一般都更为健康和富有。

2.3 待遇补充型商业医疗保险

德国的待遇补充型商业医疗保险全民都可以参加，它主要提供法定社会医疗保险范围之外的一些高档服务，或者是法定社会医疗保险支付外的剩余费用，如牙科保健服务费用等。从费用结构看，2014年，德国社会医疗保险支出占医疗费用总支出的77%，个人自付占13.2%，自愿性医疗保险支出占8.9% 。从规模上看，德国私人医疗保险由24家商业保险公司和19家非营利公司提供。各家法定医疗保险基金会可以和私人医疗保险机构合作，为其参保人提供待遇补充性和服务补充性医疗保险项目。

3 美国混合型医疗保障体系的多层次制度安排

美国以商业医疗保险为主，由商业医疗保险解决职工群体的医疗保障，政府主导的公共医疗保障体系被限制在较为狭窄的范围，是混合型医疗保健模式的典型代表。其特点是：联邦政府向65岁以上的老人提供法定公共医疗保障(Medicare)、向低收入家庭提供医疗救助(Medicaid)，公共医疗保障覆盖全美人口的1/4。另有约60%的人口由职工个人和雇主购买的商业医疗保险覆盖，还有15%左右的美国人口没有任何医疗保险。

3.1 法定公共医疗保障

美国的Medicare 始建于1965年， 覆盖对象为年满65岁及以上领取养老金或者有资格领取养老金的人、 缴纳医疗保险费10年以上的人， 以及符合一定条件的65岁以下残疾人或晚期肾病患者。 其资金主要来自雇佣双方缴纳的工薪税或保险费。 其待遇具体包括A、B、 C、 D四部分， 每个部分的功能定位、 保障范围、 资金来源以及经办方式各不相同。

3.2 社会医疗救助

联邦政府规定了Medicaid强制覆盖的人群，各州在此基础上可以根据情况灵活控制受益人群范围。其资金来源由联邦政府和各州按法律规定一定比例分担，联邦政府担大头，筹资所占超过50%，各州根据其经济发展水平不同有差异。加入者可享受由健康维护组织（HMOs）提供的免费住院、门诊、急救服务，其他化验室和X光服务，21岁以下少年儿童的早期和定期检查诊断和治疗服务，以及内科医生、牙科医生、居家护理等服务。

从实施构成看，Medicaid覆盖的人群主要包括低收入家庭的儿童、老年人、残疾人和孕妇。近年来，儿童几乎占到Medicaid注册人数的一半以上，覆盖美国1/4家庭，但儿童群体的花费占比最少。老年人和残疾人在Medicaid注册人数仅占1/4左右，但由于他们是长期护理的主要需求者，其费用占整个Medicaid支出的约60%。

3.3 商业医疗保险

上述Medicare和Medicaid两大法定医疗保障体系之外的广大职工群体的医疗保障，主要靠商业医疗保险解决。各商业保险公司在面临高度市场竞争的同时，也有来自于法律的规制。

4 个人储蓄保障体制下的多层次制度安排

新加坡是个人储蓄型社会保障体制的典型代表。新加坡的社会医疗保障项目主要包括中央公积金中的医疗储蓄计划（Medisave）、自雇人员医疗储蓄计划（Medisave for the Self-Employed）、健保双全计划（Medishield）、乐龄健保计划（Elder Shield），以及作为医疗救助计划的医疗基金（Medifund）、药物援助基金（Medication Assistance Fund）、暂时性乐龄伤残援助计划(Interim Disability Assistance Programme for the Elderly)和初级护理伙伴计划(Primary Care Partnership)等。其中雇员的医保主要依靠中央公积金中的医疗储蓄计划。

健保双全计划于1990年开始实施，覆盖范围为患有长期或严重疾病的中央公积金会员及其家属，旨在为其提供高额医疗费用开支方面的保障。其筹资来源于健保双全计划中的医疗储蓄账户，属于低成本的国家大病保险计划。

乐龄健保计划覆盖严重伤残对象，40岁以上的公积金会员自动成为乐龄健保的受保人。旨在为需要长期照顾的国人，尤其在他们年老的时候，遭到严重伤残时，提供基本的经济保障。

从资金结构上看，新加坡医疗费用的筹资和偿付主要包括私人部门的筹资、政府部门的补贴以及以中央公积金医疗储蓄账户为基础的社会医疗保障项目。其中政府补贴新加坡公民的医疗保健花费和医疗机构设备添置费用占新加坡健康总支出的比重超过1/3，私人用于健康方面的支出占健康总支出的比重为65.9%，占主导地位。

5 结论与启示

5.1 政府主导法定医疗保险承担主体保障功能

从多层次的视角来看，世界主流发达国家的医疗保障体系呈现多样化特征。除却商业保险主导的美国和个人储蓄医疗的新加坡等特殊体制，绝大多数国家的医疗保障体系均以政府主导的法定医疗制度为主体，并承担主要保障功能。首先，政府法定医疗保险在覆盖范围上追求全民覆盖、人人享有。无论是英国、加拿大、澳大利亚，还是德国、法国、日本，其政府主导的法定医疗保障制度均以覆盖全民为目标，确保人人享有基本医疗保障的机会平等、资格平等和权益平等。其次，在保障水平上，政府主导的法定医疗保障制度承担绝大部分的医疗费用，充当主体保障功能，私营或商业医疗保险处于从属地位。

全球法定医疗保险的主导格局，为完善我国基本医疗保险制度提供了有力参考。一个重要的启示意义是，基本保障是公民的权益，应当以结果公平为导向，由政府组织统筹基本医疗保险制度待遇水平设计。

当前，我国基本医疗保险制度早已实现全覆盖，主要问题在于不同人群之间差别悬殊。职工医保的政策报销比例以及居民医保在基层一级医疗机构的报销比例已经较高，甚至已经超过了德国和法国的水平。一般国际比较研究认为，法定基本医疗保险的支付比例为医疗总费用的70-75%之间较为合适。也有研究者从个人自付比例出发，认为患者个人适度的自付比例一般可分别定为5%、10%、15%或20%。WHO报告认为，当自付费用占可支配收入低于15%时，家庭受灾难性医疗支出的影响较小。扣除法定医保支付比例以及个人自付部分的中间差额，即为补充医疗保险或商业健康保险的市场空间。从费用结构看，2014年，德国社会医疗保险支出占医疗费用总支出的77%，个人自付占13.2%，自愿性医疗保险支出占8.9%；法国法定医疗保险支出的比例超过3/4,达到78.2%，来自自愿性医疗保险支出的比例为13.3%，个人自付占比为6.3%。鉴于我国尚处于社会初级阶段的基本国情，以及广大城乡居民基本医疗保险在二级、三级以上医疗机构报销比例仍然较低的实际，建议总体上适度控制职工医保的待遇水平，同时大力提高居民医保在二、三级医疗机构的报销比例，逐步缩小不同群体之间医保待遇保障水平。

5.2 在科学定位补充保险功能的基础上鼓励和支持商业保险发展

从国际比较来看，国外描述医疗保障制度通常有三种逻辑：一是从法律强制性的维度，将医保制度体系分为法定的和非法定的，以表示强制的或自愿的；二是根据组织主体划分，将医保制度分为公立的或私营的；三是从多层次视角将私人或商业医疗保险分为法定医保的替代型、待遇补充型，以及就诊服务的增补型或优选型三种功能定位。

从多层次的视角来看，替代型商业保险在全世界广为存在，如德国和美国都允许符合一定参保条件的参保人通过购买私人或商业医疗保险来替代参加法定医疗保险计划。因为其具有法定医保的替代功能，因此在理论上，替代型商业医疗保险产品的存在，可以对法定医疗保险形成一定的竞争关系。

待遇补充型保险主要是针对法定医疗保险未覆盖的服务范围或者法定医保不支付的医疗费用，提供额外补充的待遇保障范围和费用报销待遇。待遇补充型保险在大部分欧盟国家存在，其销售规模与法定医保待遇水平直接相关。一般待遇补充型保险发展较好的国家，往往其法定医保的待遇保障水平相对较低。比如法国，由于其法定医疗保障待遇的限定比例为合规医疗费用的70%，所以法国国民几乎拥有一个全民性的补充医疗保险计划。

补充型保险产品多出现在NHS体制国家，主要针对免费医疗限定就医机构和等待时间过长等缺点而设计。购买补充型保险产品的参保人，多为富裕人群或其他应急特需患者， 目的是获取更多就医便利或更高条件的就医选择，以减少就诊法定医保时的排队等候时间或者获取更好的就医体验。

世界各国形式多样的补充保险，为进一步发展完善我国补充医疗制度同样具有重要的参考价值。

首先，大力发展我国多层次补充医疗保险需要科学界定补充医疗保险的功能定位。目前我国多层次的补充医疗保险，大多属于待遇补充型医疗保险，少有针对就诊服务的增补型产品。值得注意的是，目前我国也尚不允许法定基本医疗保险的替代性商业保险。德国经验中允许收入达到一定程度的高收入者或某些特定人群购买商业医疗保险作为法定医保替代品的做法值得借鉴。此举或许可另辟蹊径，增强法定基本医保的竞争性，以利于商业医疗保险市场发展。

其次，应当在适度限制法定基本医疗保待遇边界的基础上，积极鼓励和支持商业保险发展。国际经验表明，大力发展待遇补充商业保险产品，须科学界定法定医保的边界。比如法国通过设置较高的共付比，限制法定医保住院待遇合规费用报销为70%等途径，为其发达的自愿性私人补充医疗保险市场的发展提供了空间，故其私人或商业补充医疗保险覆盖法国总人口的90%，几乎人人享有补充型商业医疗保险。

此外，应当警惕商业医疗保险的盲从冒进。从国际比较来看，即便是西方发达国家，其商业（或私营）保险也普遍处于市场份额不高、发展空间有限的格局，多处于法定医疗保险从属或补充地位。除美国外，多数国家的商业（或私营）医疗保险的市场规模十分有限。即便将部分国家替代型产品计算在内，商业（私营）医疗保险仍不是主要医疗费用支付形式，普遍占比不高，大多数国家的比重在10%以下，且私营医疗保险支付费用占总医疗费用的份额在不断下降。仅少数实行国家卫生服务体制的国家，特别是因欧债危机政府财政责任收缩、待遇下降的国家，私营医疗保险有所发展。

5.3 加强医疗救助的精细化管理

从国际比较经验来看，医疗救助是世界各国多层次医疗保障体系中最具共性的保障制度安排，其覆盖范围一般包括低收入者、老年人、儿童以及其他大病患者等特殊人员或弱势群体。医疗救助的一般原则是，有能力承担缴费或纳税责任者必须自己履行相应责任，没能力承担费用的才可以获得医疗救助。如英国医疗救助制度的享受人群和待遇，按照年龄和个人的财产情况来确定，除了收入和支付能力外，还考虑居民的健康状况，将一些特殊重大疾病纳入医疗救助范围。第二，大多数国家对医疗救助的标准设定有支付上限，以防止救助水平超过普通的健康保险计划。第三，医疗救助的资金来源呈现出多样化特点。如法国通过对私人或商业医疗保险机构征收营业收入税，为贫困的人员或家庭提供免费的CMU－C补充医疗保障，使该项计划覆盖了法国6%的最贫困人口。上述医疗救助的一般经验，对进一步完善我国医疗救助政策的覆盖范围、保障标准和资金来源方式具有一定的参考启示意义。