准分子激光冠状动脉斑块消融术治疗复杂冠状动脉病变的近期临床效果观察

李琪 刘健 卢明瑜 赵红 马玉良 曹成富 刘传芬 宋俊贤 滕玮利 王伟民

随着冠状动脉介入治疗器械和技术的进步，介入医师正在治疗越来越多的“挑战性”复杂病变，甚至是以前所谓介入治疗的“禁区”病变。冠状动脉钙化病变是其中之一，这类病变手术即刻成功率相对低、远期效果相对差［1-2］。冠状动脉斑块旋磨术已成为治疗严重钙化病变的一种重要和常规手段［3］，结合置入药物洗脱支架可以获得很好的即刻和远期效果［4-5］。但是，有些钙化病变的治疗因不能实现导丝交换而无法进行旋磨治疗。准分子激光冠状动脉斑块消融术（excimer laser coronary atherectomy，ELCA）诞生于20世纪80年代末，由于当时没有支架置入技术，且手术并发症较多，远期效果不佳，故逐渐淡出介入治疗领域。但是，对于导丝能通过、其他器械通过困难的钙化病变，应用准分子激光进行斑块消融使后续旋磨治疗成为可能，提高手术成功率。反复支架内再狭窄也是介入治疗的难点，对此类病变进行准分子激光消融可能不失为一种有益的尝试。本研究拟对准分子激光治疗各类复杂病变的近期临床效果进行观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年7月24日至2018年8月24日在北京大学人民医院行ELCA的全部患者22例，共有24处冠状动脉病变。纳入标准（符合以下任意一种）：（1）严重钙化病变［符合以下情况之一：①冠状动脉造影显示沿血管壁走行的明显高密度影像，且在对比剂充盈后和心脏停跳时也可显示；②血管内超声（intravascular unltrasound，IVUS）显示沿血管壁分布的强回声光团伴声影，且范围≥271°］，并且介入治疗导丝通过后不能通过微导管交换为旋磨导丝；（2）支架内再狭窄定义为支架置入后冠状动脉造影发现支架内再次出现管腔直径狭窄≥50%，且球囊无法通过或无法充分扩张；（3）其他病变（如扭曲病变、成角病变、严重狭窄病变等）导致介入治疗导丝通过后球囊无法通过或球囊扩张不充分；（4）大隐静脉桥血管病变，狭窄≥70%。排除标准：（1）拒绝介入治疗；（2）预计不能完成1年双联抗血小板治疗；（3）介入治疗导丝不能通过病变处。

1.2 冠状动脉造影

经股动脉或桡动脉入径穿刺，采用标准Judkins法行冠状动脉造影。采用Philips FD 10、Philips FD 20（荷兰皇家飞利浦公司）或GE Innova IGS 530（美国通用公司）血管造影机进行冠状动脉造影图像采集。

1.3 冠状动脉斑块旋磨术

采用Rotablator™旋磨介入治疗仪（型号H802220200381）进行冠状动脉斑块旋磨术。旋磨导丝采用Rota Wire™［0.009 in（1 in=2.54 cm）×330 cm］。旋磨头采用Rota Burr™（直径分别为1.25 mm、1.50 mm和1.75 mm）。旋磨推进器采用Rota Link™。以上器材均为美国波士顿科学公司产品。

1.4 ELCA

采用美国Spectranectics公司的Excimer Laser System CVX-300-PC设备行ELCA。激光消融导管采用Spectranetics激光光纤导管，型号为0.9 mm、1.4 mm和1.7 mm，激光导管的能量为40～60 mJ/mm2，频率为40～80 Hz。以1 mm/s的速度推进激光导管，同时向冠状动脉内缓慢注射肝素生理盐水进行冷却，每次消融持续5～10 s，每2次消融间隔5～10 s。

1.5 治疗成功定义

手术即刻成功定义为介入治疗后（置入或不置入支架）局部残余狭窄≤30%，无冠状动脉夹层、穿孔、血栓，且前向血流为TIMI Ⅲ级。临床成功定义为住院期间无主要不良心血管事件发生，包括死亡、急性ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉穿孔导致急性心脏压塞。

1.6 药物治疗

所有患者于术前至少5 d开始口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次；若距离冠状动脉介入治疗不足5 d，则于术前至少6 h给予阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg负荷剂量顿服。术后常规口服阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次双联抗血小板治疗，其他药物均按冠心病二级预防给予。

1.7 随访

对所有患者进行术中和住院期间观察。收集患者临床基线资料、病变特征、手术资料和住院期间主要不良心血管事件发生情况，包括死亡、急性ST段抬高型心肌梗死、冠状动脉穿孔导致急性心脏压塞等。

1.8 统计学分析

所有数据采用SPSS 17.0软件进行处理。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，计数资料以例（比）表示。

2 结果

2.1 基线资料及病变特征

22例患者平均年龄（66.7±10.8）岁，其中男性19例（19/22）；合并高血压病15例（15/22）、血脂异常9例（9/22）、糖尿病13例（13/22）、陈旧性心肌梗死15例（15/22），既往经皮冠状动脉介入治疗18例（18/22），既往冠状动脉旁路移植术3例（3/22），吸烟14例（14/22），入院诊断为急性冠状动脉综合征18例（18/22），左心室射血分数（63.0±9.1）%，估算的肾小球滤过率为（87.6±17.3）ml/（min · 1.73 m2）（表1）。病变部位在左前降支12处（12/24）、左回旋支3处（3/24）、右冠状动脉7处（7/24）、大隐静脉桥血管2处（2/24）；病变类型为严重钙化5处（5/24）、慢性完全闭塞病变7处（7/24）、支架内再狭窄15处（15/24）、大隐静脉桥血管病变2处（2/24）、球囊无法通过或球囊扩张不充分19处（19/24），部分患者同时具备两种或两种以上病变特点（表2）。

2.2 手术情况（表3）

术中联合使用IVUS/光学相干断层成像（optical coherence tomography，OCT）3处（3/24），使用旋磨术3处（3/24，其中1处为先行旋磨治疗再行ELCA，其他2处为先行ELCA再行旋磨治疗），联合药物洗脱支架置入19处（19/24）［未置入支架的病变除1处为激光导管无法通过未获得手术成功外，其他4处均为反复支架内再狭窄病变（支架内再狭窄发生≥2次）］。激光导管型号为0.9 mm 6处（6/24）、1.4 mm 17处（17/24）、1.7 mm 1处（1/24）。手术即刻成功23处（23/24），未获手术即刻成功的1处为慢性完全闭塞病变，导丝成功通过后激光导管无法通过病变处，其他器械也无法通过。住院期间无主要不良心血管事件发生。

表1 所有患者基线资料

3 讨论

目前，介入治疗的“挑战性”病变越来越复杂，包括严重钙化病变（某些为慢性完全闭塞病变伴钙化）、慢性完全闭塞病变、复杂的支架内再狭窄病变等。以往，其中一部分介入治疗手术失败的原因，是由于导丝到位后其他器械无法通过或残余狭窄明显，不得不终止手术。美国Spectranectics公司的Excimer Laser System CVX-300-PC设备发射308 nm的紫外线，通过光化学原理、光热原理和光机械原理三种机制对周围组织产生消蚀作用，减少冠状动脉内纤维性、钙化、动脉粥样硬化性以及血栓性斑块等组织成分，起到减容作用。消蚀过程中产生水、气体和直径＜10 µm的微小物质，因而无复流和慢血流发生率也很低［6］。与初期激光消融术相比，当前所使用的激光波长更短，热损伤更少，安全性更好。难以扩张的纤维性斑块、器械通过困难的复杂病变是ELCA的主要适应证，因为它不需要交换导丝，而且对病变的消蚀是均匀的，很少出现明显夹层［6］。因此，斑块减容为后续治疗创造条件。根据准分子激光的作用原理和早期研究基础，考虑准分子激光用于冠状动脉斑块消融术的主要适应证如下：（1）支架内再狭窄，多属于纤维性斑块，反复再狭窄令支架置入变得不再适合，此类病变行ELCA可以很好地改善管腔面积，辅以球囊扩张（置入或不置入支架）可以获得满意的手术即刻效果。本研究中的多数病变（15/24）属于此类型［6-7］。（2）严重钙化病变，并非ELCA的首选适应证，不如旋磨治疗后即刻成功率高。但是，进行旋磨治疗时，需通过微导管交换导丝。因此，遇有严重狭窄钙化病变无法实现导丝交换时，先行ELCA为后续的旋磨治疗创造条件。本研究中使用ELCA联合旋磨的3处病变中有2处属此情况［6，8］。（3）大隐静脉桥血管病变，多属于纤维性和血栓性病变，直接行球囊扩张后慢血流和无复流发生率较高，ELCA可以有效对此类病变进行减容，减少远端栓塞，减少手术并发症发生。本研究中有2处属于此类型，且术中无慢血流和无复流发生［6］。（4）慢性完全闭塞病变或其他严重狭窄病变，在导丝成功到位后球囊无法通过或无法充分扩张病变时，可先用ELCA对斑块进行减容，改善管腔面积，从而成功实现介入治疗。本研究中有7处属于此类型［6］。

表2 所有患者24处病变特征［处（比）］

表3 所有患者24处病变手术情况［处（比）］

本研究中1处病变手术失败，为左前降支慢性完全闭塞病变。导丝到位后，球囊和激光导管均无法通过病变，故终止手术。本研究中，所有患者均未发生主要不良心血管事件（包括死亡、急性ST段抬高型心肌梗死和冠状动脉穿孔所致急性心脏压塞）。

本研究结果显示，ELCA作为冠状动脉介入治疗的有益手段，其主要适应证为支架内再狭窄（尤其是反复再狭窄）、球囊无法通过或无法充分扩张、无法进行导丝交换的严重狭窄钙化以及大隐静脉桥血管病变。规范操作过程、严格把握适应证，可以最大程度降低手术并发症发生，提高手术即刻成功率。ELCA介入手段安全、有效，可独立应用，也可联合其他常规介入手段应用。这与我国其他中心研究结果类似［9］。

本研究为单中心、回顾性研究，病例数较少，仅对住院期间进行随访，无远期随访结果。期待将来有更大规模、多中心、前瞻性的临床研究对此问题进行探讨。