医保基金监管问题分析

葛丽

（民乐县人民医院，甘肃 张掖734500）

1 引言

医保基金指的是为保障职工的基本医疗，专门的医疗保险机构根据有关规定，向单位和个人提供应用于职工基本医疗保险的专项基金。基金支付的基本条件为参保人员发生疾病以及接受治疗。医疗市场的资源决定了供给需求的特殊性和医疗保险基金使用的间接性。因为医疗保险基金特殊的供需以及医疗机构的驱利心理，医疗保险基金监管势在必行[1]。

2 医院在医保基金监管过程中存在问题的分析

2.1 行业监管标准有待完善

现阶段，医院相关的法律制度体系还不完善，并且执法权比较欠缺，经办机构缺少监管措施，监管力度较弱。有关法律法规要求，医院采用和医药机构签订服务协议的形式进行管理，但当前仍缺少规范的操作细则，协议的管理也停留在经办层面上，还不能提升至行政和法律层面，没有法律约束力。目前，各部门对于医院的监管仅仅是事后监管，在监管队伍力量一定的前提下，一般不能很好地进行全方位监管，医院骗保现象时有出现[2]。另外，医院缺少行业自律和监督，部分从业者的职业道德水平比较低。在医疗行业的发展进程中，医院缺乏科学的资源规划，进而造成了医院的同质化严重，比较容易出现恶性竞争的现象。

2.2 违规成本小，行政处罚力度弱

从当前行业监管情况分析，不论是民营医院还是公立医院，发生违规行为后，对其的处罚方式主要包括整改、罚款、返回套取基金等。对于医院来说，这些处罚力度小，违规成本低，起不到震慑的作用[3]。

2.3 监管不力，骗保行为有待整治

许多指定的医疗机构为了追求经济利益的最大化，往往采取违法方法来骗取医疗保险基金，进而造成了大量基金的流失。医生和患者一同进行有计划性骗保的情况也时有发生。同时，也存在一些医务人员帮助患者骗取药物，进而得到一些便利条件，将目录之外的药物私自改为目录之内的药物，实现套取药品的目的。许多参保人员因为受到物质利益的诱惑，往往弄虚作假，利用住院行为对费用进行透支。除此之外，一些患者往往故意延长住院的时间，并进行多次治疗和检查，进而造成了医保基金的流失。

3 完善医保基金监管的有效策略

医院的健康发展依赖于有力的监管。医院的健康发展要做到统筹兼顾，不能只追求医院的数量，还需要有科学的规划，注重加强医院的服务能力提升、人才培养、融资渠道拓展以及专科建设等。在监管上，不论是民营医院还是公立医院，都需要始终坚持一视同仁的基本原则，针对当前医院发展中存在的问题，监管部门应制定行之有效的和实操性强的监管策略。

3.1 健全医保的诚信体系和医保协议管理退出机制

健全和完善付费方式，强化对医院的监管，构建社会监督举报机制。第一，参考国家社会信用建设当中的规定，对违规的医院责任人进行约束和处罚，并且进行常态化的医保监管。第二，健全付费手段，利用总额控制的付费手段，设置有关指标，例如，对总额额度、转院率进行控制，每增加百分之一的转院率，医疗机构就要扣除十分之一的总额的费用。

3.2 制定科学的医院发展规划

在国家层面上，需要整体考虑对各个区域当中的医疗资源布局、医保基金承受能力以及人们的医疗需求等方面进行统筹协调，科学安排、统筹协调各个医院间的资源配置关系，提高医院发展规划的科学性和合理性。除此之外，对资格审批进行严格地控制，从根源上消除隐患。

3.3 完善医保监管执法系统

第一，对医保经办单位监管的执法权问题进行明确，更好地发挥专业化医保监管工作的作用。第二，健全医院的违规责任追究制，不断对有关法律法规进行细化和完善，依照当事人违法的情节严重情况进行不同的处罚。第三，组建执法力强的医保监管队伍，定期对医院监管人员进行专业培训，不断提升医保监管人员专业化水平。

4 结论

随着我国医疗保险基金体制的改革不断深化，医疗保险基金覆盖面积越来越大，参保率也越来越高。然而，医保改革的发展对医院的医保基金监管提出了比较高的要求。除此之外，针对当前存在的一些问题，例如，医院发展缺少行业监管的标准，违规成本低，行政处罚力度弱，监管不力等问题，我们需要不断健全医保基金监管体系，制定并实施有效的策略，完善医保监管执法系统，科学制定医院发展规划，健全医保的诚信体系和医保协议管理退出机制。通过采取以上措施，不仅有利于参保人平等享受医疗保障的实质权利，还能够为我国医疗保障服务水平的提升带来强有力的保障。