医保基金“保卫战”剑指欺诈骗保

◎文/本刊记者 刘梦雨

“长沙市宁乡精神病医院将非精神病患者纳入精神病单病种包干结算，违约金额达35万余元，虚开医嘱、虚传药品，违约金额54万余元。根据相关规定，将追回违规单病种包干相关费用，并处以五倍拒付。医院弄虚作假问题，移交当地卫健委处理，其他涉及违法违纪违约问题，报长沙市纪委监委处理。”7月15日，湖南省医疗保障局通报了5家在2019年度打击欺诈骗保专项检查中被查实存在问题的医疗机构，其中1家将被暂停医保协议，4家限期整改并追回相关违法所得。

医疗保障基金是老百姓的“救命钱”，包括职工和城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助等专项基金。一段时期以来，个人和医疗机构骗取医保基金的现象屡见不鲜，骗保手段花样翻新、层出不穷。但与此同时，打击骗保的社会共识逐步达成，不管是医疗机构还是参保人，都开始意识到要远离骗保，加强自律，并主动监督和举报，“不想骗、不敢骗、不能骗”的社会氛围正在形成。

“骗保术”令人瞠目结舌

数据显示，截至2018年底，我国基本医疗保险参保人数为13.45亿人，其中职工基本医疗保险参保人数3.17亿人，城乡居民医保参保人数10.28亿人（含新农合1.3亿人），参保覆盖面稳定在95%以上，是世界上最大的医疗保障网。只有有效管理完善这张巨大的医疗保障网，才能进一步释放其效益和红利，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

今年6月，新华社相关报道揭露，一些医疗机构病床只有10张,“住院人数”却有136人；一年“被检查”8次,有7次是假的；1000多元钱的小手术做到一半,手术台上的人被告知有生命危险,结果加价到两万多元；有人去世已有5年,但还在人间两次报销“住院费”……种种医疗机构的“骗保术”令人瞠目结舌。

现实生活中，分解收费，套用项目收费，挂床住院，串换药品、耗材和诊疗项目以及诱导参保人员住院，虚构医疗服务，伪造医疗文书票据等欺诈骗保现象频发，引起社会普遍关注。

究其原因，记者发现，可归结于医疗行业的“内因”和监督力度的“外因”。“内因”在于医疗行业是一个信息不对称的行业，一些无良医生让患者“一感冒头疼，就做核磁共振、CT、B超”“小病当大病医”，特别是一些经营不善、病源不多的小医院，将创收与医生收入挂钩，也就打起了医保基金的主意。“外因”在于监督力度不够。记者了解到，有些市县只有一名监管人员;数据没有联通和互认，难以审核每一笔结算数据的合理性，做不到精准、精细化监控;执法手段欠缺，没有专门执法队伍，只能按照协议来管理;处罚力度不够;综合监管制度有待建立。

多措并举守卫医保基金

去年5月，国家医保局成立，职责之一就是监督管理相关医保基金。同年9月，国家医保局会同有关部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动，医保基金保卫战就此打响。

湖北省医保局与中国诚信信用管理公司签署战略合作协议，在全国首次引入第三方信用管理机构开展医保信用体系建设。湖北省医保信用体系建成后，将实现参保人、医疗机构、药店与相关信息都将纳入到信用数据库中，进行动态监管，并通过大数据进行违规违法预警。被纳入“黑名单”的定点医疗机构、定点零售药店，或被取消定点资格；“不诚信”参保人可能遭到拒赔。

湖南省医保局制定下发了《湖南省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，在全省范围开展了为期4个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。湖南省不仅实施医疗保障部门基金监管“一把手”负责制，而且实施协议机构自查自纠“一把手”负责制，自查自纠工作不力，或将导致“一把手”被问责，甚至影响“乌纱帽”。

今年7月，《大连市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法实施细则(试行)》发布，对举报内容进行了明确，具体涉及定点医疗机构及其工作人员8种欺诈骗保行为，包括虚构医药服务，伪造医疗文书票据，骗取医保基金的；为参保人员提供虚假发票的；将由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围的等。奖励金额根据举报证据与违法事实查证结果分为3个奖励等级，奖励金额最高10万元。

……

数据显示，截至2018年末，各地共检查定点医药机构27.2万家，查处违约违规违法机构6.63万家，其中解除医保协议1284家、行政处罚1618家、移交司法机关127家；各地共核查存在疑似违规行为的参保人员2.42万人，暂停医保卡结算8283人、行政处罚77人、移交司法机关487人，共追回医保资金10.08亿元。

打击骗保还须“治本”

“下一步，我们将持续堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑，指导地方持续开展欺诈骗保专项治理；积极推进医疗保障智能监控示范点建设工作，提升基金监管信息化、智能化、高效化水平……”近日，国家医保局对十三届全国人大二次会议第4584号建议的答复中如是写到。

国家医保局成立一年的时间里，针对欺诈骗取医疗保障基金，一系列密集的政策措施可谓“组合拳”出击——

截至今年6月，国家医保局共通报三批24起欺诈骗取医保基金的典型案例，高压态势不减。

去年12月，国家医保局办公室、财政部办公厅印发《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺诈骗保行为的打击力度，切实保障医疗保障基金安全。

今年4月，国家医保局公布《医疗保障基金使用监管条例（征求意见稿）》，明确对医疗保障基金使用实行严格监管，旨在规范医保基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体合法权益。同时，也意味着首部医保基金监管方面的法规即将出台。

今年6月，国家医保局发布《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》，明确17个城市成为基金监管信用体系建设试点，侧重在建立基金监管信用评价指标体系，建立定点医药机构动态管理机制，推进行业自律，推进联合惩戒等方面进行试点。

对于下一步如何更好地管理医保基金，不少业内人士建议充分运用信用监管手段。武汉市政协委员何静就提出了打击骗取医保行为的五点建议，呼吁应该以当前打击欺诈骗保专项行动为契机，从源头解决问题，从法制、体制、机制层面入手“治本”。其中包括建立完善监督举报制度；与征信系统联网，列入失信名单；建立医保信息共享平台；推进基金监管法制建设；对医保功能政策进行多方面宣传等。