术前睡眠质量对膝关节置换术后早期康复的影响*

方英磊, 陆鸣, 黄斐, 尹宗生△

1安徽医科大学第一附属医院关节外科(安徽合肥 230032)； 2安徽医科大学第四附属医院骨科(安徽合肥 230032)

膝关节置换术是治疗终末期膝关节病的有效方法之一，能有效缓解关节病痛，重建关节功能，提高患者生存质量[1]。膝关节置换术在全世界范围内广泛开展[2-3]，我国每年实施膝及髋关节置换术近40万台，并且按25%～30%的速度逐年递增[4]。随着快速康复理念的推广[5]，膝关节置换的围手术期的睡眠管理逐渐成为焦点。睡眠是人类生活中不可缺少的重要组成部分，睡眠障碍导致患者痛觉敏感度升高[6-9]和疼痛阈值下降、机体免疫力降低、内分泌发生紊乱。此外，影响患者心理健康，使焦虑、抑郁[10]等并发症发生率升高，降低患者生存质量，降低患者住院满意度，延长康复时间。但关于睡眠质量对膝关节置换术早期康复的影响研究较少，且主要集中在术后睡眠质量[11-12]。国内鲜见关于术前睡眠质量对膝关节置换术早期康复的影响等方面的报道。因此，本研究采用前瞻性队列研究，旨在探讨术前睡眠质量与膝关节置换术后早期康复之间是否存在相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年11月至2018年5月在我院关节外科进行膝关节置换术的患者共302例，其中男126例，女176例。纳入标准：(1)行单侧膝关节置换术；(2)年龄<80岁；(3)体质指数(BMI)<35 kg/m2；(4)术前诊断为骨性关节炎或类风湿性关节炎。排除标准：(1)不愿意参加此项研究；(2)患有神经系统疾病、精神障碍或情感障碍(特别是抑郁症)；(3)术前定期使用镇静催眠药。

1.2 分组 对入选患者术前进行睡眠质量评分(运用皮兹堡睡眠质量指数量表)，得分<7分的纳入高睡眠质量组(HSQG)共124例,得分≥7分的纳入低睡眠质量组(LSQG)共178例。两组患者在年龄、病程、术前患侧膝关节活动度、术前患侧膝关节HSS评分、BMI、术前患侧膝关节静息状态下VSA评分、性别等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。所有患者均签署了知情同意书。所有手术均由同一组医生完成，予以相同围手术期管理。出院标准：术后生命体征平稳、无并发症、手术切口愈合良好、膝关节接屈曲大于90°、伸直0°、扶助行器能行走200 m以上。

指标LSQG组(n=178)HSQG组(n=124)t/2值P值年龄(岁)65.190±7.82565.840±6.640-0.7740.439病程(年)9.190±7.5778.070±3.9391.6630.097术前患侧膝关节活动度(°)92.500±18.22190.560±23.1750.7780.438术前患侧膝关节HSS评分(分)51.620±5.19852.590±4.423-1.7350.084BMI(kg/m2)25.650±2.20125.480±2.6270.5890.556术前患侧膝关节静息状态下VSA评分2.480±0.5002.410±0.4901.2360.218性别(例)1.0240.312 男7056 女10868侧别(例)2.0310.154 左9073 右8851

1.3 研究方法

1.3.1 调查工具 (1)皮兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)[13]:包括19个自评和5个他评，其中18个条目组成7个因子，每个因子按 0～3 分等级积分，累积各因子成分得分为 PSQI总分，总分范围为 0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。按照总分结果分为睡眠质量良好<7分,睡眠质量不良≥7分；(2)VSA评分[14]：采用一条10 cm长线，一端代表无痛，另外一端代表剧烈疼痛。患者在线上划叉，评价自己疼痛程度的位置。医生测量标记的位置，得出患者的疼痛评分；(3)SCL-90量表评分[15]：该量表包括躯体化、强迫、人际关系、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性、意识及睡眠10个因子，能较全面地反映患者的精神症状，并且具有良好的信度和效度；(4)Likert scale量表[16]：包括非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5个选项，得分分别对应为5、4、3、2、1分，得分越高，说明住院满意度越高。

1.3.2 观察指标 (1)术后24 h及72 h静息状态时VSA评分；(2)术后住院时间；(3)屈膝90°所需时间；(4)术后3 d中国版SCL-90量表评分；(5)住院满意度(运用Likert Scale量表)

1.4 统计学方法 采用IBM SPSS 19.0统计软件,计量资料先采用 Levene 检验判断数据是否为正态分布, 若符合正态性,则采用两独立样本t检验；如果不符合正态分布，则选择秩和检验。计数资料比较采用2检验。采用单因素Cox比例风险回归模型分析术前睡眠质量与术后住院时间的关系，并计算风险比(hazard ratio，HR)及其95%可信区间 (confidence interval，CI)，应用多因素Cox比例风险模型校正混杂因素的作用。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 术后静息状态下疼痛程度比较 HSQG组术后24 h及72 h静息状态下VAS评分均低于LSQG组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 术后住院时间比较 HSQG组术后住院时间小于LSQG组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 屈膝90°所需时间比较 HSQG屈膝90°所需时间小于LSQG组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.4 住院满意度比较 HSQG组住院满意度高于LSQG组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

指标LSQG组(n=178)HSQG组(n=124)t值P值术后24 h静息状态下VAS评分3.850±0.7403.620±0.5932.8440.005术后72 h静息状态下VAS评分2.370±0.5282.170±0.4723.3770.001术后住院时间(d)6.870±1.4786.270±1.1204.004<0.001屈膝90°所需时间(d)3.370±0.8682.990±0.7274.050<0.001住院满意度评分3.663±0.8633.863±0.810-2.0550.041

2.5 术后3 d中国版SCL-90量表各因子得分比较 HSQG组焦虑、抑郁等项目得分低于LSQG组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

指标LSQG组(n=178)HSQG组(n=124)t值P值躯体化15.680±2.32015.520±2.1800.6040.546强迫症12.210±1.88211.980±1.7821.0680.287人际关系9.940±0.82510.050±0.8421.1300.259 敏感度抑郁16.560±2.13615.240±1.7835.646<0.001焦虑13.240±1.56211.980±1.3387.306<0.001敌对6.682±0.5626.593±0.4981.4180.157偏执6.435±0.6606.508±0.5000.9650.335精神性13.142±1.64912.978±1.5870.8630.389恐怖7.490±0.7457.427±0.6990.7410.459

2.6 术前睡眠质量与术后住院时间的关系 以年龄、病程、术前患侧膝关节活动度、术前患侧膝关节HSS评分、BMI、术前患侧膝关节静息状态下VSA评分、性别进行调整后，计算结果见图1。

图1 术前睡眠质量的生存曲线

3 讨论

此前瞻性队列研究表明：(1)术前高睡眠质量的患者具有较低的术后疼痛；(2)术前高睡眠质量的患者可缩短屈膝90°所需时间及术后住院时间；(3)术前高睡眠质量的患者具有较低的术后抑郁及焦虑。(4)术前高睡眠质量的患者具有较高的住院满意度。因此，我们认为术前睡眠质量是影响膝关节置换术后恢复的重要因素，提高术前睡眠质量也是治疗术后疼痛的一个重要措施。

术后住院时间特指从手术到出院的时间，结合统一的出院标准，术后住院时间的长短可反映膝关节置换术后早期恢复的快慢。以术后住院时间为因变量，对年龄、病程、术前患侧膝关节活动度、术前患侧膝关节HSS评分、BMI、术前患侧膝关节静息状态下VSA评分、性别等协变量进行调整后，采用Cox比例风险回归模型分析术前睡眠质量与术后住院时间的关系，HR及其95%CI分别为0.677和0.529～0.866(P=0.002),说明术前高睡眠质量的患者具有较短的术后住院时间,术前高睡眠质量能加速膝关节置换术后早期康复。

研究表明，疼痛可能与睡眠质量受损[7, 17-18]相关。然而，很少有研究探讨术前睡眠质量与膝关节置换术后康复的关系。只有Cremeans-Smith等[19]的一项研究表明，睡眠中断调解术后早期疼痛与TKA术后功能之间的关系，其结果仅基于主观测量和统计方法。另外，这项研究只涉及术后1～3个月。而我们的研究集中在TKA术后早期的生存质量和恢复。

疼痛的出现干扰了睡眠，而睡眠缺失又增加了机体对疼痛的敏感性，因此在疼痛和睡眠障碍之间形成了一种恶性循环[20]。此外，有研究[21]发现，睡眠剥夺不仅导致痛觉过敏，而且还可干扰止痛药物镇痛效果，一项小型的预期性研究结果表明，快动眼睡眠剥夺可以导致急性疼痛敏感性增加，提示干预睡眠障碍与干预疼痛可以获得双向结果。临床医生应该意识到在急性疼痛状态下，患者可能由于睡眠障碍导致疼痛加重，因此，睡眠质量高可打破疼痛与睡眠障碍之间的恶性循环，降低VAS评分。

本研究结果表明，HSQG组屈膝90°所需时间及术后住院时间较短。一个可能的解释是，HSQG组具有充足的睡眠及较少的术后疼痛，能促进患者尽早进行膝关节康复锻炼。充足的睡眠、较少的术后疼痛、较大的关节活动度之间形成一种良性循环，这种良性循环，能减少患者术后的消耗，增加患者术后锻炼量从而改善患者术后营养状态、减少患者的焦虑及抑郁，提高患者住院满意度。

查阅国内外文献，发现关于睡眠质量与膝关节置换术后早期康复的研究较少，Gong等[11]研究表明改善膝关节术后睡眠质量可加速膝关节置换术后早期康复。但未检索到关于术前睡眠质量对膝关节置换术后早期康复影响的研究。本研究的主要优势是采用前瞻性队列研究，研究者可以直接获取关于暴露和结局的第一手资料，因而资料的偏倚较小，结果可信度高；其次，在多变量模型中，我们校正了多个可能影响术后早期康复的因素或混杂因素，因而结果更有客观性和说服力。但是，此研究也有一定局限性，观察指标多采用量表衡量，受研究对象主观因素影响较大；此研究对象年龄较大，文化程度普遍较低，评价量表需要其他研究人员人口头转述，这可能使研究结果存在一定的偏倚；此研究样本量相对较少以及随访时间较短。未来的研究应聚焦在以下两方面：(1)扩大研究样本量以及延长随访时间，评估术前睡眠质量对膝关节置换术后晚期结局的影响；(2)对睡眠质量较差的拟行膝关节置换术的患者术前临时规律使用改善睡眠的药物，提高睡眠质量，观察对膝关节置换术后早期以及晚期结局的影响。