全麻诱导不同通气方式对胃胀气的影响*

李国艳,欧 珊

成都市中西医结合医院麻醉科(成都610041)

胃肠胀气，是全身麻醉诱导期间所遇常见的并发症。对术者方面胃肠胀气可能影响了手术视野的良好暴露(如上腹部手术)，增大了手术难度；对患者方面增加了误吸返流的发生率以及术后恶心呕吐的发生率[1]，由于术后胃肠胀气，延长了患者胃肠功能的恢复时间，降低了舒适度，增加了患者的住院天数及医疗费用，这与当下提倡的快速康复理念是不相符合的。如何降低全麻诱导期间胃胀气的发生率，是临床麻醉研究一直关注的问题。本研究旨在探讨全麻诱导期间不同气道压力、呼吸频率模式下的辅助通气，在保障通气的情况下对胃胀气的影响。

资料与方法

1 一般资料 纳入标准：择期全麻行妇科手术的女性患者共40例，ASAⅡ级，BMI<25 kg/m2,年龄18～60岁。排除标准：有严重心肺疾患，糖尿病史，妊娠患者；麻醉药物过敏史，胃食道返流和慢性胃疾病患者，困难气道(鼾症或马氏分级3级以上)，严重贫血(Hb<80 g/L)。40例患者随机分为两组，每组20例。根据全麻诱导时压力控制性面罩通气所采取的压力和频率不同分为15 cmH2O，15次/min(P15)组和10 cm H2O，10次/min(P10)组。两组年龄、BMI 比较比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 麻醉方法 所有患者入室前于准备间建立静脉通道，入室后常规进行心电图、血压(BP)、脉搏氧饱和度(SPO2)监测(美国太空公司)，预防性静脉滴注地塞米松5 mg。麻醉诱导前用超声监护仪(百胜公司)，凸阵探头频率 2.5～5 MHz,检查胃窦部，参照文献报道的方式[2]将探头纵向置于患者剑突下旁矢状平面，以腹主动脉和肝左叶为参照物，顺时针或逆时针轻微旋转探头，获得胃窦部纵向切面图，测量记录此时胃窦部图像的横向D1(mm)、纵向长度D2(mm),计算出胃窦部的横截面积=π×D1×D2/4。麻醉诱导：面罩给氧纯氧吸入(浓度100%，流量6 L/min)大于3 min，静脉依次推入丙泊酚2 mg/kg(得普利麻公司)，同时舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg滴注,顺式阿曲库铵0.02 mg/kg(江苏恒瑞公司)。1 min后患者意识消失后(和/或睫毛反射消失)由单人用双手托下颌法将面罩加压扣紧口鼻区，并将头部轻轻后仰，下颌微向前保持张口。根据分组分别使用压力控制模式[气道压15 cmH2O，频率15次/min(P15组)；10 cmH2O，频率10次/min(P10组)]吸呼比1∶2 进行机控通气， 2 min后行气管插管，若气管插管非一次性成功者，放弃纳入本实验。用超声再次测量胃窦部的横向(D1)、纵向长度(D2),并再次计算胃窦面积(mm2)。

3 观察指标 记录压力控制性面罩通气时30 s(T1),60 s(T2),90 s(T3),120 s(T4)时的呼吸参数：脉博血氧饱和度(SPO2),呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。诱导前、后超声探测计算出的胃窦面积。

结 果

1 两组患者各通气时段参数比较 见表2。两组在各时间段组间比较，SPO2、PETCO2差异无统计学意义(P>0.05)。两组内各时段间参数比较差异也无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者各通气时段参数比较

2 两组患者通气前后胃窦面积比较 见表3。两组通气后胃窦面积与通气前比较均有增加，但P15组差异有统计学意义。

表3 两组患者通气前后胃窦面积比较

注：与通气前比较，*P<0.05

讨 论

近年来，全身麻醉因其舒适度好，肌肉松弛更完善而被患者和外科医生所接受，逐渐走向广应用、安全、快速、并发症少的方向，如何提高全麻的适用性，减少全麻诱导期所致的胃胀气是其中一个研究方向。

以往研究判断胃胀气的有无以及程度，大都依赖于目测，由手术医生手术入腹后根据目测胃容积大小或分级来帮助判断[3-4]，以及通过听诊器在上腹部的听诊判断胃内有无进气。近几年来，有研究表明超声在判断胃容量方面有更客观的反应[5-6]，国内也有相关报道证实超声评估胃内容积具有方便、无创、可靠的特点，一定范围内能反应胃内容物及性质，且胃窦为最佳测量部位[7]。本研究比较了两组气道压、呼吸频率控制下患者的胃窦面积，两组均有增加，但15 cmH2O，15次/min(F15)组差异有统计学意义，表明两种麻醉通气方法中，气道压高、频率快的患者更容易导致患者发生胃胀气。

2014年，Bouvet等[2]研究证实:在非肥胖和非麻痹症患者全麻诱导时15 cmH2O的压力控制通气可以降低胃肠胀气的发生率，但他在实施诱导通气时仅用了瑞芬和丙泊酚，并未使用肌松剂。而国内有研究表明[8]：诱导期面罩给氧使用罗库溴铵可能对15 cmH2O的压力控制通气下的患者胃进气有促进作用。是否使用了肌松剂，使这两种研究产生了不同的研究结果。这可能与非去极化肌松剂降低了食道括约肌上段的张力，从而降低了气体进入食道和胃的阻力有关[9]。本研究中使用了肌松剂顺式阿曲库铵，作用原理与罗库溴铵相近，但并没有使用口咽通气道，这与临床实际工作时的操作状态更为接近，可能从而使胃窦面积数值低于相关报道，需进一步进行研究论证。给药后1 min才扣紧面罩，进行机控呼吸，是等待镇静、镇痛、肌松药起作用后，加压给氧不会引起患者无意识的呼吸拮抗影响实验数据，因为有文献报道在肌松药起作用之前正压通气会增加胃胀气的几率[10]。

本研究中选择了低呼吸频率、低气道压的压力控制通气方式作为P15组的对照,发现通气频率10次/min，气道压10 cmH2O条件下,患者的SPO2仍能保持正常水平,与P15组比较,差异无统计学意义(P>0.05)，PETCO2与P15组比较也无统计学差异(P>0.05)，表明在成人诱导时气道压10 cmH2O,10次/min的通气方式能充分提供适当的通气。这与国内相关研究的文献报道[8]相一致。但也有其它国内报道显示[11]：幼儿因生理条件与成人有所差别，单位时间的耗氧量高于成人，肺内氧储备少，各种压力控制下的通气，插管前的PETCO2值较前一个时点有所增加(P<0.05)是由于面罩内的死腔量更高，对CO2稀释更明显，而在成人没有观察到此种表现。

尽管手控面罩通气在全麻诱导时是最常用的通气方式，但有报道压力控制性面罩通气在提供相同的潮气量情况下，可以降低胃胀气的发生[12-13]。基于上述研究，本研究中采用了压力控制性面罩通气作为通气方式。有文献报道[14]，全麻诱导期适宜面罩通气压力为13 cmH2O，是基于其将适宜面罩通气的标准定在胃窦面积<340 mm2,潮气量≥ 6 ml/kg,这与其他同类文献的报道标准不一致，需要得到更多的实验论证。

综上所述，采用超声评估证实：麻醉诱导时用面罩加压的机控辅助通气，采用低气道压10 cmH2O低呼吸频率10次/min可以在保障通气的前提下，减少胃胀气的发生。