2-甲氧雌二醇在早发型子痫前期患者中的表达及临床意义*

黄丽琼，郑 波△，张元珍，贺 艺

1.湖北省咸宁市中心医院(湖北科技学院附属第一医院)(咸宁 437100)；2.武汉大学中南医院(武汉430071)

子痫前期(Preeclampsia ,PE)是妊娠期特有的多器官多系统疾病。根据世界卫生组织(WHO)每年的报告，1500万例早产儿中有20%与PE有关[1-2]。在世界各地PE仍然是孕产妇死亡的主要原因，占孕产妇死亡总数的10%～15%[3]。早发型子痫前期的发病具有隐匿性，疾病的进展期也不可预知，短时间内可出现病情迅速恶化，目前唯一的治疗方法就是终止妊娠。目前子痫前期公认的发病机理与胎盘的发育异常、滋养细胞侵润不足和螺旋动脉重塑障碍有关[4]。“早期缺氧”绒毛细胞会释放多种“毒性因子”，例如可溶性血管内皮生长因子受体-1 (sFlt-1)，缺氧诱导因子1α(HIF-1α)等[5-6]；而血管内皮生长因子(VEGF)、胎盘生长因子(PIGF)等水平降低[7-8]，导致血管内皮细胞功能障碍，出现多器官损伤[9]。 2-甲氧雌二醇(2-methoxyestradiol，2-ME)是一种17β雌二醇天然的代谢产物，是由儿茶酚-O-甲基转移酶(Catechol-o-methyltransferase,COMT)催化产生。2008年Kanasaki等[8]首次发现2-ME在子痫前期患者体内呈低表达，敲除COMT基因小鼠表现出子痫前期症状可通过补充2-ME得以改善，原因可能与2-ME降低孕鼠血浆sFLT-1水平有关。很多研究关注于2-ME舒张血管、保护内皮细胞等方面[9-11]，关于2-ME和早发型子痫前期病情严重程度相关性的研究却罕见报道。因此，我们设计本研究，目的是探讨2-ME在早发型子痫前期患者血清中表达及其与子痫前期严重程度的相关性，为找到子痫前期预测因子提供实验依据。

资料与方法

1 一般资料 经过咸宁市中心医院医学伦理委员会的批准及按照知情同意原则，参照中华医学会妇产科学分会制定的《妊娠期高血压疾病诊治指南(2012版)》重度子痫前期标准，收集了本院产科住院部2014年3月至2017年3月早发型重度子痫前期病例(重度组)25例，未符合标准的子痫前期病例为轻度早发型子痫前期组(轻度组)25例，另外，随机选取同期单胎孕周<34周无生长受限的早产健康孕妇(对照组)25例作为正常对照组。收集三组临床资料：年龄、孕周、孕产次、收缩压、舒张压、血脂(甘油三脂、胆固醇、低密度脂蛋白)，24 h尿蛋白、肾功能(尿酸、肌酐、尿素氮)，乳酸脱氢酶、D-二聚体，以及重度组与对照组期待治疗时间、新生儿出生体重及Apgar评分。排除标准：孕周≥34周，孕周≤28周，多胎妊娠，辅助生殖技术受孕者，既往有慢性高血压、糖尿病、肾脏疾病、心脏病、自身免疫系统疾病等妊娠合并症，有胎膜早破、羊膜炎等感染迹象患者,吸烟酗酒及不良饮食生活习惯者。

2 血清2-ME、sFlt-1、PIGF、ET-1水平检测 每组患者在门诊产检时或住院部药物治疗前抽取血液待测。采用酶联免疫吸附法(ELISA)。用EDTA抗凝管采集外周肘静脉血10 ml，室温直立30 min，1000r/min离心15 min，取上层血浆置于-80℃冰箱保存待测。分别按照ELISA试剂盒(上海润裕生物科技有限公司)、人sFlt-1及PIGF的ELISA试剂盒(美国安迪生物R&D Systems)、内皮素-1 ELISA 试剂盒(上海蓝基生物科技有限公司)提示步骤分别检测血清2-ME、sFlt-1、PIGF、ET-1水平，标本均同批测定，批内变异<5%。

3 硝酸还原酶法测定血清一氧化氮(NO)含量 收集的各组血清待测样本。按说明书要求分别将0.1 ml双蒸水、100 μmol/L标准应用液及待测样本与0.4 ml的混合试剂混匀，37℃水浴60 min。加入0.2 ml试剂三和0.1 ml试剂四后，充分漩涡混匀30 s，室温静置40 min，3600 r/min，离心10 min，取上清，0.5 ml与0.6 ml的显色剂混匀，室温静置10 min显色。标本均同批测定，批内变异< 5%，计算NO含量。

4 血浆2-ME与临床指标以及血清sFlt-1、PIGF、ET-1、NO相关性分析 采用Pearson等级相关检验分析血浆2-ME与临床各指标以及sFlt-1、PIGF、ET-1、NO水平的相关性。

结 果

1 研究对象的一般资料 见表1。三组患者年龄、孕产次、采血孕周差异均无统计学意义(P>0.05)，分娩孕周、期待治疗时间在重度组和对照组之间差异无统计学意义(P>0.05)。提示研究背景一致性；收缩压、舒张压、血尿酸、血肌酐三组两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。重度组孕妇血清尿素氮、甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、乳酸脱氢酶、D-二聚体与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。重度组新生儿体重及Apgar 1min评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2 三组孕妇血清2-ME、sFLT-1、PIGF、ET-1、NO水平 见表2。重度组孕妇血清2-ME水平(525.3±172.6)pg/ml低于对照组(705.9±157.4)pg/ml；轻度组血清PIGF水平(81.5±17.0)pg/ml和重度组(77.4±23.5)pg/ml均低于对照组(110.2±45.0)pg/ml(P<0.01)；重度组孕妇血清sFlt-1水平(5199.2±584.0)pg/ml高于轻度组(3413.4±619.7)pg/ml和对照组(2940.0±465.4)pg/m，sFlt-1随病情加重增高明显；重度组孕妇血清ET-1水平(67.6±11.2)pg/ml高于轻度组(49.7±11.0)pg/ml和对照组(32.5±7.2)pg/ml，ET-1水平随病情加重增高明显。重度组孕妇血清NO水平(48.1±9.3)μmol/L显著低于对照组(74.7±21.9)μmol/L，三组两两比较，有统计学差异(P<0.05)。提示早发型重度子痫前期孕妇血清中2-ME水平比较正常孕妇是降低的。血清sFlt-1 、ET-1水平随病情加重增高明显，NO水平随疾病加重下降明显。

表1 三组孕妇临床指标比较

注：与对照组比较,*P<0.05；与轻度组比较,△P<0.05；与重度组比较,▲P<0.05

表2 三组孕妇血清2-ME、sFLT-1、PIGF、ET-1、NO水平

注：与对照组比较,*P<0.05；与轻度组比较,△P<0.05；与重度组比较,▲P<0.05

3 早发型重度子痫前期组血清2-ME与临床指标的相关性分析 见表3。将早发型重度子痫前期组血清2-ME与临床指标进行相关性分析并做出散点图。其中早发型重度子痫前期组2-ME水平与收缩压、低密度脂蛋白、甘油三脂、血浆肌酐、尿素氮和24 h蛋白尿是呈负相关；与期待治疗时间呈正相关，相关系数r值分别为-0.648(P<0.01)，-0.620(P<0.01)，-0.649(P<0.01)，-0.615(P<0.01)，-0.524(P<0.01)，-0.587，0.694(P<0.01)。早发型重度子痫前期组2-ME水平与sFlt-1水平呈负相关，与PIGF、NO水平呈正相关，相关系数r值分别为-0.645(P<0.01)，0.511(P<0.01)，0.853(P<0.01)；但2-ME水平与ET-1水平无相关性(P=0.146)。

表3 早发型重度子痫前期患者血清2-ME与临床指标的相关关系

讨 论

有研究发现[12]，在妊娠11～14周血浆2-ME水平显著降低的孕妇比正常孕妇更容易发展为子痫前期。Lee等[13]发现,细胞滋养层细胞生理性侵袭过程不仅取决于低氧的水平，而且取决于2-ME的浓度，2-ME能诱导细胞滋养细胞分化成侵袭表型，从而更有效地浸润生长。2-ME不仅可以通过维持胎盘滋养细胞正常浸润生长，而且还通过保护母体血管功能预防子痫前期发生。已有大量证据表明2-ME对血管的直接作用：2-ME可以抑制血管平滑肌细胞生长，防止动脉粥样硬化和保护血管功能障碍[14]。所有这些发现都提示2-ME可能影响心血管平滑肌和内皮细胞功能，从而帮助维持血压稳定。

本研究结果显示重度组血清2-ME处于低表达水平，并与血压、血脂水平、肌酐、24 h尿蛋白呈负相关。其中与收缩压、甘油三酯相关性最强。有报道2-ME可以防止低密度脂蛋白(LDL)氧化[15]，可以保护内皮细胞免受自由基和氧化低密度脂蛋白损伤。2008年Kanasaki报道，敲除COMT基因的孕鼠能表现出类似于子痫前期症状，包括蛋白尿、肾内皮增生，这样表现可以通过给孕鼠皮下注射2-ME改善[8]，提示2-ME对肾小球具有保护作用，其机制包括：2-ME抑制肾小球系膜细胞异常生长，减少细胞外基质胶原蛋白沉积，减少炎性细胞浸润[16]等。在本研究中重度组患者血浆尿酸浓度显著高于正常对照组。尿酸是嘌呤代谢后的产物，这一代谢途径，通过级联反应生成大量活性氧，能引起一系列有害反应，有助于增加氧化应激，降低NO生物利用度，引起内皮功能障碍[17]。本研究提示低水平的2-ME和高血压、高甘油三酯、高尿酸水平等均提示疾病的严重程度，需要更严密的母胎监护及积极的降压治疗。

研究中发现子痫前期致病因子sFlt-1水平在重度组是显著增高的。2ME 和sFLT-1水平在重度组患者中呈显著负相关(r=-0.645,P<0.01)。研究表明，2-ME能缓解子痫前期模型鼠高血压蛋白尿，其机制可能与降低血浆sFLT-1水平有关[8]。因此,可推测2-ME和sFLT-1的联合检测可能成为子痫前期严重程度的预测因子。NO是由血管内皮细胞合成并分泌，具有很强的血管舒张作用，并能抑制血小板聚集粘附、促进血管平滑肌细胞生长，对维持正常妊娠时胎盘高血流、低血压状态起重要作用。血清ET-1和NO水平的异常变化反映出血管内皮功能的异常。本研究结果显示，重度组血浆NO水平与轻度组及对照组比较明显降低，与部分研究一致[18]。2-ME与NO之间呈显著正相关(r=-0.853,P<0.05)，进一步说明2-ME对血管功能起着重要的保护作用。

在本研究重度组，患者期待治疗过程中出现胎盘早剥1例，胎死宫内1例。重度组新生儿出生体重和1 min Apgar评分均低于对照组，这与王瑞等[19]研究结果一致。说明在保证母婴安全前提下，早发型重度子痫前期期待治疗时间的把握十分重要，适当延长孕周增加孕龄，降低早产儿死亡率，但不恰当的延长期待治疗时间会增加围产儿患病率及病死率，也会增加母体器官功能损害的风险。本研究发现2-ME与期待治疗时间呈显著正相关(r=0.694，P<0.01)。提示低水平2-ME可能对指导终止妊娠时机有一定的临床意义。

以上研究表明，低水平的2-ME对子痫前期血管内皮失去保护作用，可能与诱发sFlt-1生成，下调NO浓度有关。低水平的2-ME与病情严重程度相关，有希望成为子痫前期严重程度的预测因子，这对指导终止妊娠时间，降低子痫前期母儿并发症发生率有重要临床意义。