关节镜下有限性清理术联合透明质酸钠注射液治疗膝骨性关节炎疗效及对患者生活质量的影响*

唐国能,黄粹业,蒋永益

广西自治区钦州市第二人民医院骨一科(钦州 535000)

骨性关节炎是一种以关节活动功能障碍、疼痛、关节表面骨赘增生等为主要表现的慢性退行性关节病,多发于中老年人,资料显示国内膝关节骨性关节炎发病率为9.56%,而40岁以上人群为46.3%[1]，而70岁以上男性和女性发病率更是高达60%和70%[2]。膝关节骨性关节炎患者由于反复的关节疼痛、肿胀造成行走不便,尤其是活动时症状会加重，虽然不会危及生命，但是会导致患者的生活质量显著下降，临床上治疗膝关节骨性关节炎一般采用关节镜下清理术治疗，而联合关节腔内药物注射效果越来越获得肯定[3]。本研究采用关节镜下有限性清理术联合透明质酸钠注射液治疗膝骨性关节炎患者，取得了较好的疗效，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年6月至2018年9月诊治的膝骨性关节炎患者100例，所有患者均符合1995年美国风湿病协会修订的分类标准[4]和中华医学会骨科分会《骨关节炎诊治指南》[5]关于膝骨性关节炎的相关诊断标准，并经临床症状、病史、血尿常规、超声或CT或X线、实验室等检查证实，排除精神病病史或沟通交流障碍、严重的膝关节内外翻畸形、严重的心肝肾肺等器官疾患、活动性溃疡患者、继发性膝骨性关节炎患者、有药物过敏史者、孕妇或哺乳期妇女及本次治疗药物过敏史者，患者或其家属签署知情同意书。将患者100例随机分为观察组和对照组各50例。观察组：男6例，女44例；年龄43～74岁，平均(57.93±6.25)岁；病程11个月至6.5年，平均(4.69±1.08)年；左膝12例，右膝15例，双膝23例；术前Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ级14例，Ⅱ级24例，Ⅲ级12例；合并高血压7例，糖尿病5例，冠心病3例。对照组：男7例，女43例；年龄44～75岁，平均(58.15±6.14)岁；病程1～7年，平均(4.73±1.16)年；左膝13例，右膝15例，双膝22例；术前Kellgren-Lawrence分级为Ⅰ级14例，Ⅱ级25例，Ⅲ级11例；合并高血压8例，糖尿病6例，冠心病3例。在性别、年龄、病程、部位、Kellgren-Lawrence分级、合并疾病等相关信息上，两组间情况相似，可以进行比较(P>0.05)。

2 治疗方法 观察组患者给予关节镜下有限性清理术联合关节内注射透明质酸钠治疗，对照组患者采用关节下有限清理术治疗，即除不给予关节内注射透明质酸钠治疗外，其余均同观察组，具体如下。

2.1 膝关节镜下有限清理术：全麻或椎管内麻醉，患者取平仰卧位，患肢绑好止血带(除非出血妨碍观察,否则在检查及治疗过程中止血带不充气)，消毒铺巾，取膝前内、前外侧入路，置入关节镜及操作器械，依次检查髌上囊、髌股关节、外侧沟、内侧沟、内侧室、髁间窝及外侧室，用刨削器清除关节内粘连纤维束带,以篮钳及刨削器机械性清理破损半月板碎片及剥脱之软骨，摘除游离体，尽可能不切除滑膜，切除对屈伸有直接影响的骨赘，彻底冲洗关节腔，灌注液用生理盐水3000 ml+0.1%肾上腺素注射液 1 ml，在缝合伤口前抽尽关节腔内液体，不放置引流管，每个关节手术时间尽量控制在30 min以内，完毕后常规抽出腔内积血，加压包扎，放置负压引流。

2.2 关节内注射透明质酸钠治疗：术后持续冰敷患膝48 h以止血止痛，预防性使用抗生素 48 h，麻醉消失后即开始行“踝泵”练习及股四头肌肌力锻炼，24 h 后即可开始下地活动及不负重屈膝练习，予关节穿刺抽出积血、积液，关节腔内注射玻璃酸钠注射液2 mg,并活动关节使其在关节内分布均匀，1次/周，持续5次。

3 观察指标 观察和比较两组负重功能锻炼时间、并发症发生情况，治疗前、后膝关节功能、疼痛程度、生活质量等。

4 评价标准 ①膝关节功能采用Lysholm膝关节评分标准[6]包括跛行、支撑、交锁、日常活动稳定、疼痛、肿胀、爬楼梯、下蹲等共计8个问题，总分为 100 分，评分<70分，提示膝关节功能状态已经很差，越高表明术后膝关节功能恢复效果越理想，90分以上为优，80～90分为良，70～79分为中，<70分为差，治疗优良率=(优数+良数)/总例数×100%。②疼痛程度采用视觉模拟评分法(VAS)，总分为10分，得分越高表示疼痛越剧烈，无痛、轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛的标准分比为0分、≤3分、4～6分、7～10分[7]。③生活质量采用ADL评分法,项目主要包括大便、小便、穿衣、吃饭、修饰、用厕、转移、活动、上楼梯、洗澡等项目,满分为100分，评分>60分为正常，60～41分为需要帮助，40～20分为要较多帮助，<20分为完全需要帮助，得分越高表示日常生活质量越高[8]。

结 果

1 两组治疗前后1、3、6个月的膝关节Lysholm评分 与对照组相比较，术后1、3、6个月观察组的膝关节Lysholm评分明显较优，比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗前及治疗后1、3、6个月的膝关节Lysholm评分(分)

注：与组内治疗前比较,*P<0.05;组间同一时点比较,△P<0.05

2 两组优良率比较 术后6个月时，观察组患者评分为优者32例，良者14例，中者4例，差者0例，优良率为92.00%；对照组患者评分为优者16例，良者20例，中者11例，差者3例，优良率为72.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 两组治疗前及治疗后4、7、14 d的VAS评分比较 比较治疗前两组的VAS评分,无显著差异(P>0.05)。比较两组治疗后4、7、14 d的VAS评分,对照组显著高于观察组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前及治疗后4、7、14 d的VAS评分比较(分)

注：与组内治疗前比较,*P<0.05;组间同一时点比较,△P<0.05

4 两组治疗前、治疗后1、3、6个月的ADL评分比较 两组治疗前ADL评分差异无统计学意义(P>0.05)。观察组治疗后4、7、14 d的ADL评分明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前及治疗后1、3、6个月的ADL评分比较(分)

注：与组内治疗前比较,*P<0.05;组间同一时点比较,△P<0.05

5 并发症 两组患者均未出现严重并发症。

讨 论

膝关节骨性关节炎是一种以关节软骨炎症、退变、磨损及继发性软骨下骨质硬化增生等为主要病理改变的慢性关节退行性病变，关节软骨损伤是其最初的病理改变[9]。正常情况下即使膝关节承受人体体重的巨大载荷，但关节软骨不会出现磨损或撕裂，但当负重超负荷、关节结构异常、承受外界不利的力学作用等情况时，关节骨和软骨磨损、受破坏并从骨面剥落，剥落的碎骨除了可造成关节面更大磨损外，还会被滑膜包裹、吞噬细胞清除而刺激滑膜增生、关节腔内局部炎症反应加重，引起关节肿胀、疼痛、局部渗出及关节活动受限等症状，如得不到及时治疗可导致关节严重变形或塌陷、功能丧失甚至致残[10]，严重影响患者生活质量。

关节镜技术在上世纪60年代末被日本和欧美学者应用于骨关节炎的治疗，经过多年的发展，其在骨关节炎的治疗效果也获得广泛认可，其中膝关节镜技术称为最为成熟的关节镜下微创手术[11-12]。采用膝关节镜下治疗，能够显著改善患者的疼痛症状，彻底清除关节内的增生骨赘以及软骨碎片，同时有效修复退化和破损的关节面和月半板，通过使用生理盐水将关节内验证介质、坏死组织及其他致病因子等充分清洗，改善关节内环境。与传统手术相比较，膝关节镜手术具有镜下可清晰辨别及创伤轻、恢复快等优点。虽然膝关节镜优势明显，但其清除是并不一定是膝关节骨关节炎的主要病因，因此部分患者经膝关节镜治疗后症状并为得到显著改善[12]，此时往往需要联合其他方式进行治疗。透明质酸是一种高分子粘多糖，主要的组成物质为葡萄糖醛酸和N-乙酰氨基酸葡萄糖，透明质酸在人体和的动物的关节、皮肤以及细胞软组织中广泛存在，将透明质酸钠注入膝关节后除了具有润滑、减少摩擦及缓冲应力作用外，还能为关节和软骨组织提供营养，促进软骨组织和关节的修复和再生，并缓解疼痛[13-14]。

诸多的临床研究也显示关节镜联合透明质酸钠治疗膝关节骨关节炎<确实能够获得良好的临床效果。徐昕等[15-17]将膝关节骨性关节炎患者随机分组后，分别给予单纯关节镜清理术治疗(对照组)和关节镜清理术联合透明质酸钠腔内注射治疗(观察组)，结果显示观察组患者临床有效率明显高于对照组，1年复发率明显低于对照组，术后3个月和12个月患者Ly-sholm评分明显优于对照组，且患者IL-1和NO水平明显低于对照组(P<0.05)；王勇等[18]同样采用关节镜清理术联合玻璃酸钠腔内注射治疗膝关节骨性关节炎患者，结果术后6个月观察组患者Ly-sholm评分明显优于对照组，VAS评分也明显低于对照组(P<0.05)。本研究结果显示，术后1、3、6个月观察组的膝关节Lysholm评分均明显优于对照组(P<0.05)，术后6个月时观察组患者评分优良率明显高于对照组患者(P<0.05)。治疗后4、7、14 d的观察组VAS评分明显优于对照组(P<0.05)。观察组治疗后4、7、14 d的ADL评分明显优于对照组(P<0.05)，结论与上述其他研究基本一致，提示利用关节镜清理术联合透明质酸钠腔内注射治疗治疗能取得令人满意的效果。

综上所述，关节镜下有限性清理术联合透明质酸钠注射液治疗膝骨性关节炎，对缓解疼痛症状，促进膝关节功能好转具有显著的效果，且能够改善患者的生活质量，具有临床借鉴意义。