Meta分析宫颈上皮内肿瘤中VEGF表达及临床病理意义

范 盼 胡新荣 庞天云 康海仙 李丽星 朱建明 谷夏斐 姚红运

子宫颈癌是妇女最常见的恶性肿瘤之一，严重威胁女性的健康，其发生发展是1个逐渐演变的过程，即宫颈上皮内瘤变(CIN)-原位癌-早期侵袭癌-侵袭性癌症持续发展过程[1]。随着现代分子生物学理论与技术的发展，研究发现越来越多的基因参与宫颈癌的发生。由此，寻找早期筛查和诊断子宫颈癌的新分子靶点是颇为需要。

血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)，是通过1种分离纯化方法，从牛垂体滤泡星状细胞培养基中提取的1种糖蛋白[2]，是1种重要的促血管生成生长因子，在内皮细胞有丝分裂中起关键作用[3]。有研究证明，VEGF在恶性肿瘤的发生发展和转移这一系列过程中扮演重要的角色[4]。最近，已有一些研究证明了VEGF在宫颈癌中的预后价值，但对于VEGF在CIN中的临床病理特征仍存在不同的意见，如王蕙芳[5]认为VEGF在正常宫颈组织中VEGF是不表达的，并且在CINⅡ、CINⅢ和宫颈癌组织中的阳性表达率无统计学意义；而薛洪艳[6]研究结果却提示VEGF蛋白在CINCINⅠ与CINⅡ之间表达无显著差异；这与大部分研究结果是不一致的，因此需要进行Meta分析，以探讨CIN患者VEGF蛋白的表达及临床意义。

1 材料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

数据来源：国内外公开发表关于VEGF在CIN中的表达及其临床病理特征相关性的病例-对照研究，并且提供了原始数据。纳入标准：所有病例均具有完整的临床和病理资料，均经病理证实，标本组织均未经放化疗和癌症药物治疗；所有病例均不受种族、年龄及国籍的限制。排除标准：未建立对照组；数据相似及重复发表；VEGF检测方法非SP法及阳性结果评判标准不一致。

1.2 VEGF检测方法

链菌素亲生物素-过氧化物酶免疫组织化学方法(streptavidin perosidase，SP法)，评定标准采用半定量记分法，两项乘积≥1分为阳性。

1.3 检索策略及数据提取

全面检索PubMed、Embase、CNKI及WanFang Data等数据库，并人工检索相关期刊，查找国内外公开发表的关于VEGF蛋白表达与CIN之间相关性的病例-对照研究，检索起止均为建库至2017年7月。中文检索式：(血管内皮生长因子or VEGF)and(宫颈上皮内瘤变 or CIN)；英文检索式：(vascular endothelial growth factor OR VEGF)AND(cervical intraepithelial neoplasis OR CIN)。数据提取：根据纳入和排除标准，两名研究者独立地进行了研究筛选，如有分歧，以讨论方式解决。提取内容如下：第一作者、出版日期、患者人数、年龄范围、VEGF类型、病例数和对照组。

1.4 统计学分析

应用RevMan 5.2软件进行Meta分析，计算优势比(OR)和95%置信区间(CI)作为效应结果。首先，使用I2指数估计研究之间的异质性，如果P≥0.1且I2≤50%，表明各种研究之间存在同质性，则使用固定效应模型计算组合效应；否则，选择随机效应模型进行分析。其次，用森林图呈现分析结果。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索标准，最初确定了386篇相关文章，在筛选每项研究的标题和摘要后，排除了277项研究。然后根据标准全文阅读后，进一步排除了17篇文章，最终纳入17个[7-23]病例-对照研究，包括2188个病例中文11篇，英文6篇。

2.2 纳入研究的基本特征及质量评价

其中17[7-23]研究报道了CIN组与慢性宫颈炎组中VEGF的蛋白表达情况，16个[8-23]研究报道了CIN组与宫颈癌组中VEGF的蛋白表达情况。纳入研究的基本特征见表1。用NOS质量评价表[24]对纳入的文献进行评分(表2)，均为高质量研究。

2.3 Meta分析结果

慢性宫颈炎组vs CIN组共17例[7-23]研究报道了慢性宫颈炎组vs CIN组中VEGF蛋白表达情况。其中慢性宫颈炎患者342例、CIN患者1028例。各研究结果间有统计学异质性(P<0.01，I2=53%)，故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，CIN组的VEGF蛋白表达高于慢性宫颈炎组[OR=7.81,95%CI(4.45，13.72)]，差异具有显著统计学意义。

慢性宫颈炎组vs CINⅠ组共15例[7,9-10,12-23]究报道了慢性宫颈炎组vs CINⅠ组中VEGF蛋白表达情况。其中CINⅠ患者279例、慢性宫颈炎患者342例。各研究结果间有统计学同质性(P<0.05，I2=41%)，故采用固定效应模型Meta分析。结果显示，CINⅠ组的VEGF蛋白表达高于慢性宫颈炎组[OR=2.57,95%CI(1.73，3.83)]，且差异具有显著统计学意义。

慢性宫颈炎组vs CINⅡ组：共16例[7-10,12-23]研究报道了慢性宫颈炎组vs CINⅡ组中VEGF蛋白表达情况。其中CINⅡ患者285例、慢性宫颈炎患者342例。各研究结果间有统计学同质性(P>0.05，I2=21%)，故采用固定效应模型Meta分析。结果显示，CINⅡ组的VEGF蛋白表达高于慢性宫颈炎组[OR=4.81,95%CI(3.24，7.16)]，且差异具有显著统计学意义。

慢性宫颈炎组vs CINⅢ组：共17例[7-23]研究报道了慢性宫颈炎组vs CINⅢ组中VEGF蛋白表达情况。其中CINⅢ患者464例、慢性宫颈炎患者342例。各研究结果间有统计学异质性(P<0.01，I2=57%)，故采用随机效应模型Meta分析。结果显示，CINⅢ组的VEGF蛋白表达高于慢性宫颈炎组[OR=16.70,95%CI(8.05，34.63)]，且差异具有显著统计学意义。

表1 纳入研究的基本特征

表2 NOS评价纳入文献质量

注：①为病例确定是否恰当，②为病例具有代表性，③为对照的选择，④为对照的确定，⑤为研究设计考虑病例和对照的可比性，⑥为暴露因素的确定，⑦为确认病例和对照的暴露因素是一致，⑧为无应答率。

2.4 CIN组vs宫颈癌组

共16例[8-23]研究报道了CIN组与宫颈癌组中VEGF蛋白表达情况。其中CIN患者1028例、宫颈癌患者818例。采用固定效应模型Meta分析结果显示，宫颈癌组的VEGF蛋白表达高于CIN组，且差异具有显著统计学意义[OR=4.59，95%CI(3.47，6.08)，P<0.01]。

CINⅠ组vs CINⅡ组：共15例[7,9-10,12-23]研究报道了CINI组与CINⅡ组中VEGF蛋白表达情况。其中CINⅠ患者279例、CINⅡ患者285例。采用固定效应模型Meta分析结果显示，CINⅡ组的VEGF蛋白表达高于CINI组，且差异具有显著统计学意义[OR=2.23，95%CI(1.55，3.19)，P<0.01]。

CINⅠ组vs CINⅢ组：共15例[7,9-10,12-23]研究报道了CINI组与CINⅢ组中VEGF蛋白表达情况。其中CINⅠ患者279例、CINⅢ患者464例。采用随机效应模型Meta分析结果显示，CINⅢ组的VEGF蛋白表达高于CINI组，且差异具有显著统计学意义[OR=0.41，95%CI(0.28，0.53)，P<0.01]。

CINⅡ组vs CINⅢ组：共16例[7-10,12-23]研究报道了CINII 组与CINⅢ组中VEGF蛋白表达情况。其中CINⅠ患者279例、CINⅢ患者464例。采用固定效应模型Meta分析结果显示，CINⅢ组的VEGF蛋白表达高于CINII组，且差异具有显著统计学意义[OR=2.82，95%CI(1.96，4.05)，P<0.01]。

CINⅢ组vs宫颈癌组：共16例[8-23]研究报道了CINⅢ组与宫颈癌组中VEGF蛋白表达情况。其中CINⅢ患者464例、宫颈癌患者818例。采用固定效应模型Meta分析结果显示，宫颈癌组的VEGF蛋白表达高于CINIII组，且差异具有显著统计学意义[OR=1.92，95%CI(1.35，2.75)，P<0.01]。

3 讨论

经过本Meta分析证明，VEGF在CIN组中的阳性表达率明显高于慢性宫颈炎组[7-23]，在CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ[7,9,11-23]中VEGF的表达是逐渐升高的，并且在CIN组两两比较中结果均具有统计学意义，在宫颈癌中的表达进一步显著升高，表明VEGF蛋白表达升高在CIN的发生发展中具有促进作用，VEGF的检测有助于CIN的诊断及预测CIN的进展。

CIN是子宫颈癌的癌前病变，根据病理分级可分为CINⅠ、CINⅡ及CINⅢ，不同程度的宫颈癌前病变均有可能发展为宫颈癌,并且随着级别的增高，发展为宫颈癌的概率越高[25]。研究显示从CIN发展为浸润癌一般需要数年，而有效筛查和早期干预能及时地发现宫颈癌前病变，对其进行阻断性治疗能防止其向宫颈癌转变。所以在早期对CIN进行干预对于宫颈癌的发生及发展有一定的意义[26]。如目前的TCT与 HPV检测，已做为宫颈癌前病变的一种筛查手段。此外，随着研究的深入，生物标志物检测也逐步受到关注。

VEGF是目前研究最广泛、最具有特异性的血管形成因子之一，由6个成员组成，分别为VEGF-A，VEGF-B，VEGF-C，VEGF-D，VEGF-E和胎盘生长因子[27]。其中，最早发现的是VEGF-A，其在组织和细胞中含量最为丰富，功能最强大，并且现在大部分文献中的VEGF即指VEGF-A。VEGF-A的功能是能促进内皮细胞增殖、促进血管生成，被认为是影响血管生成最有力的因素[28]。而VEGF-C和VEGF-D主要参与血管形成及淋巴结的转移[29]。VEGF-C和VEGFR-3的结合可导致MAPK通路磷酸化激活，从而引起生长相关基因的转录翻译及细胞调亡因子的失活，导致肿瘤的发生[30]。有研究表明巨噬细胞能表达VEGFR-1并分泌淋巴管新生因子，这一结果有力地解释了VEGF的淋巴管新生作用可能与炎性细胞的积聚有关[31]。

Jussila[32]指出，正常组织和肿瘤组织的血管生成过程基本相同，而肿瘤组织中VEGF与血管生成抑制因子之间的调节失衡，可能是由于VEGF通过旁分泌及自分泌途径对肿瘤的生长发展及转移起促进作用，进而导致促血管生长因子以不稳定、不成熟的方式表达。基于现有的研究结果，我们发现VEGF的表达水平受上游多条信号通路的调控，这为以后的研究指明了方向。如HIF-1α可通过调控编码VEGF的基因导致VEGF高表达，进一步促使血管生成，促进肿瘤生长发展[33]。而COX-2则通过PGS上调VEGF的表达，从而促使肿瘤淋巴管的生成，诱发肿瘤的淋巴转移,该过程中前列腺素可能是重要的媒介[34]。而持续STAT3磷酸化能使VEGF 呈高表达，促使血管异常增生[35]。

Dobbs等[23]发现从正常宫颈组织演变呈CIN，VEGF的表达与CIN病变严重程度相关，认为血管的生成是宫颈癌前病变的早期事件，异常宫颈上皮可促进VEGF表达。同时，Farley等[36]研究结果显示，VEGF-C在正常宫颈组织中无表达,在CINⅠ、CINⅡ、CIN Ⅲ和宫颈癌过程中表达逐渐增高,说明VEGF-C是宫颈癌前病变及宫颈癌发生发展中常见的分子事件，可能在CIN发展为宫颈癌及移过程中发挥重要作用。刘萍等[26]的研究结果表明VEGF在宫颈组织中由CIN向宫颈癌转变的早期过程中表达得异常活跃，促进肿瘤新生血管形成，为肿瘤侵袭转移提供了条件。更有研究提示宫颈癌的淋巴管生成可能发生在CINⅢ阶段，提示临床治疗中需对CINⅢ病变采取积极措施[37]。由此推测，VEGF可能参与了宫颈癌发生发展的全过程，可作为预测宫颈癌前病变发生的一种关键性生物学指标。目前，选择VEGF及其受体作为靶点，用靶向治疗肿瘤已验证成为一种可行的新治疗手段。如贝伐单抗(Bevacizumab)，第一个获得批准上市的抑制肿瘤血管生成的药物，是一种针对VEGF的人类重组单克隆抗体，已应用于临床治疗NSCLC患者[38]。我们很期待VEGF靶向治疗能为肿瘤治疗开拓一个全新的领域，以及研发VEGF的免疫疫苗,希望能用于宫颈肿瘤的预防和治疗。

该Meta分析评估了一些数据库，并制定出相对完善的搜索策略，但仍然存在一定的局限性。首先，我们的研究对象只是公开发表的文献，所以可能存在出版偏倚。例如，期刊通常会发表阳性结果的文章，而阴性结果往往被排除甚至没有显示出来，这可能引起发表偏见。第二，每项研究中没有统一的标本，潜在的混杂因素可能会影响分析结果。第三，有些研究涉及的研究数量相对较少，很难用统计学分析来显示真实的相关性。因此，为了证实VEGF在CIN中的表达具有临床意义，需要更准确和更多的数据来评估。