三导向视野下的医学生临床思维和循证综合能力评定

白丽 祁艳波 姚业祥 吴欢 葛杰 韩云峰

伴随着疾病种类的快速增长和医药卫生事业的深化改革，社会对医生的要求更加多元化，同时也对医学院校医学人才的培养提出了更高要求：高等医学教育不能只传授医学知识和临床技能，还要提高学生综合素质和对医生岗位的胜任能力[1]。临床思维能力是医学生的核心素质之一，促进临床思维能力提升，是医学生综合素质提升的关键[2]。因此，齐齐哈尔医学院积极探索，实施以职业情感为导向的人文素质教育、以执业能力为导向的专业素质培养、以社会适应为导向的身心素质养成的三导向人才培养模式，其中以执业能力为导向培养医学本科学生临床思维和综合循证能力等专业素质[3]，使学生在进入工作岗位后能够快速准确且全面地判断患者情况并给出最佳治疗方案，具备良好的岗位胜任能力[4]。本研究对齐齐哈尔医学院在校医学生临床思维和循证综合能力情况进行调查，了解学生的理论知识水平和实践综合能力，从而为下一步制定更加完善的教学和实习计划提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本次调查研究选取齐齐哈尔医学院在校大四、大五医学本科学生采用方便抽样的方法进行调查分析，调查研究时间为2017年3—6月。共发放问卷800 份，其中每个年级发放400 份问卷；回收774 份，回收率为96.75%，其中有效问卷758 份，问卷有效率为97.93%。对照组则选择某考生生源相似、学校“三导向”改革前学校教学综合实力相似的同类医学院校使用相同抽样方法进行调查分析其大四、大五学生的临床思维和熏蒸综合能力，共调查问卷400 份并回收有效问卷349 份，问卷有效率为87.25%。

1.2 研究方法

（1）研究量表：采用自主编制并经过专家审阅规范的《医学生临床诊断和循证思维素质量表》，本量表由临床思维与循证理论知识水平和实践综合能力2 个一级指标和23 个二级指标共82个问题组成，其中理论知识水平一级指标包括6 个二级指标26 个问题，临床思维和循证综合能力一级指标包括17 个二级指标56个问题[5]。表中每道题目均采用五级记分制，每题按照5分最符合至1分最不符合记分。各二级指标分数按照该二级指标中涉及的题目的分数计算平均分得出，总分则是各二级指标加和得出[6]。本量表各二级指标的科朗巴赫ɑ 系数均大于0.7，总量表的α 系数为0.807，即本量表信度很高，测量误差较小；验证性因子分析结果表明，量表的内容效度指数为1.00，结构效度较好，效标关联效度较好（r=0.79，P＜0.01）。

（2）统计学分析方法：采用问卷星网络量表进行学生自评量表数据的收集，将数据录入SPSS22.0 软件进行统计分析。针对校内不同性别、不同学年的学生分数比较采用独立样本t检验，α=0.05。与对照组学校间对比采用独立样本t检验，α=0.05。

2 结果

2.1 本校情况与调查结果

本次调查收回的有效问卷中，男生226 份，女生532 份，在性别比例上女生要多于男生；大四315 份，大五443 份。结果显示，齐齐哈尔医学院男生在临床思维和循证能力上总体表现好于女生，而大五学生的临床思维和循证能力强于大四年级学生。详见表1。

表1 本校大学生临床和循证能力各项指标的得分情况一览表（n=758）

2.2 本校情况与对照组对比

将理论知识及临床和循证实践和总体分数进行汇总，本校男生在各个方面分数均高于对照组学生，P＜0.01，差异有统计学意义，女生分数大致相同，各项，P＞0.05；大四学生、大五学生在理论知识及临床和循证实践和总体分数均高于对照组学生，本校各年级学生与对照组学生总分比较，P＜0.01，差异有统计学意义，详见表2、表3。

表2 大学生不同性别理论和临床得分情况一览表（±s，分）

表2 大学生不同性别理论和临床得分情况一览表（±s，分）

各项指标 本校男生 对照组男生 t 值 本校女生 对照组女生 t 值理论知识 26.37±2.14 24.10±3.71 6.452 24.67±3.01 24.97±2.85 1.016实践能力 75.35±6.33 73.61±5.18 2.214 69.51±6.92 70.22±11.99 0.914总分 101.72±8.26 97.71±7.99 3.753 94.18±9.03 95.19±10.37 1.107

表3 大学生不同年级理论和临床得分情况一览表（±s，分）

表3 大学生不同年级理论和临床得分情况一览表（±s，分）

各项指标 本校大四 对照组大四 t 值 本校大五 对照组大五 t 值理论知识 23.63±2.64 22.80±2.11 3.073 26.28±3.29 24.88±3.15 3.987实践能力 67.36±5.17 64.17±5.37 5.649 74.04±7.07 70.34±6.75 4.907总分 90.99±8.26 86.87±8.11 4.642 100.32±10.03 95.22±10.37 4.662

3 讨论

通过对本校医学生的临床思维和循证综合能力进行评价，可以得出如下结论：由于男性学生的实际生理特点决定，临床思维和循证综合能力得分要比女性学生分数高；不同的年级临床思维和循证综合能力得分也存在差异，大五学生的理论和实践水平明显比大四学生有提高；与对照组学校学生进行比较，本校学生的总体分数要好于对照组学校，我校男生临床思维和循证综合能力强于对照组学校，女生则差距不大，不同年级的对比中，我校学生的成绩均明显好于对照组。

3.1 理论知识分量分析

性别差异分析。从平均得分的描述统计量中可以看出，本校男生在基础医学理论知识的掌握水平上和女生差距不大，在临床理论知识、循证医学理论知识、医学伦理学、心理学等学科的掌握水平要强于女生，各学科知识的融合交汇也要好于女生，且本校男生比女生更加了解相应学科的发展动态。这是由于临床思维和循证医学是对多种科学推理规则的综合运用[7]，而男性在逻辑分析等方面的能力一般而言强于女性，同时，对于实践学科男性学生的兴趣更胜，所以对于理论知识的掌握男生更胜一筹。

年级差异分析。从平均得分的描述统计量中可以看出，大四学生与大五学生的理论课程分数不存在较大差异，而和对照组比较，则得分相对较高。这是因为齐齐哈尔医学院在人才培养及教学改革方面成绩明显，以“三导向”人才培养模式为导向，积极开展以执业能力为导向专业素质培养，使用PBL、TBL 等先进教学方法和理念[8]，将理论与实践结合，逐步提升了教学质量，而在学科动态上大四学生因为刚刚实习，对医院环境没有大五学生熟悉，所以对前沿知识和动态没有充分的了解欲望，而经过一年的实习，情况将会改变[9]。

3.2 实践综合能力分量分析

性别差异分析。从平均得分的描述统计量中可以看出，本校男生在整体临床思维和循证能力上均强于本校女生。这是由男女生性格决定的。男生在实践中更习惯于逻辑地探寻患者的全部病症，同时更容易与患者沟通交流，同时，在诊断过程中能够全面而又富有逻辑地思考[10]。

年级差异分析。从平均得分的描述统计量中可以看出，本校大五学生在实践能力方面有明显提升。这是由于本校学生的实习基地有一整套规范的实习方案与考核制度，每个实习科室成绩合格后方可进入下一环节[11]，同时采用床旁教学、Sim Man 3G模拟人、ECS 综合模拟人及SP 病人、OSCE 考试等手段，将真实环境下的临床实践教学与模拟临床环境下的模拟教学有机结合，形成新型实习教学模式以训练学生的临床诊断思维，使得大五学生经过了系列规范化培训，因此在临床思维、诊断及循证综合能力方面有很大提升，与对照组的大五学生比较明显分数高。

3.3 建议与对策

总体上看，本校学生的整体成绩良好，相比对照组有一定优势，但是距离“三导向”人才培养模式的要求还有差距。本校将继续加大实践教学投入力度，对在校医学生系统开展早实践、早临床、早科研的三早教育，有计划地培养学生临床思维与循证思维能力，同时更加完善监控管理系统，使量化监控学生实习情况成为常态[12]。从而让学生切身体验实际工作，为培养应用型医学本科人才做好实践教育工作。