5α-还原酶2型缺乏症1例病例报告

苏月月 董国庆 李坚旭 黄 秒 陆喜燕 李明珠 罗小平

1 病例报告

1岁11月，社会性别女。因“偶然发现外阴包块半年”于南方医科大学附属深圳妇幼保健院(我院)儿科就诊。

患儿系G2P2，足月顺产，出生体重3.4 kg，身长49 cm，产时无窒息抢救史，否认母孕期疾病史。生后阴蒂肥大，尿道开口较小，无特殊面容及其他畸形，按女孩抚养，半年前家长偶然发现患儿外阴包块，外院彩超“双侧阴唇处软组织内低回声，考虑睾丸组织”，未予特殊处理，转诊至我院。

既往史及家族史：患儿既往体健。父母非近亲婚配，父亲身高175 cm,母亲身高158 cm。姐姐4岁2月，发育正常。否认发育异常及遗传代谢病家族史。

体格检查：身长87.6 cm(0.12SDS)，体重12.6 kg(0.56SDS)，女性外观，身材匀称，肤色正常，鼻梁略平，甲状腺不大，心、肺、腹和神经系统查体未见异常。双乳Tanner I期，女性外阴，色较深，双“大阴唇”皮下可扪及约1.5 cm×0.8 cm可活动球状包块，尿道开口于会阴部，外阴无分泌物。

实验室检查：血常规、尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、血气、血脂、肿瘤标志物和甲状腺功能均未见异常；LH(促黄体生成素) 1.24(参考值：0.03～1.42) IU·L-1，FSH(促卵泡刺激素) 2.84(参考值：0.36～2.63) IU·L-1，P(孕酮) 0.26(参考值：0.07～1.38) ng·mL-1，PRL(泌乳素) 20.81(参考值：3.59～23.56) ng·mL-1，β-HCG(β-人绒毛膜促性腺激素) 0.62(参考值：<5.0) IU·L-1，IGF-1(胰岛素样生长因子-1)112(参考值：55～237) ng·mL-1，ACTH(促肾上腺皮质激素) 6.08(参考值：1.6～13.9) pmol·L-1，17-OHP(17-羟孕酮) 0.5(参考值：<2.32) ng·mL-1；AMH(抗苗勒管激素) 228(参考值：38.79～294.19) ng·mL-1，INH-B(抑制素B) 75.3(参考值：16.61～278.87) pg·mL-1。染色体核型:46，XY。HCG激发试验方法：HCG剂量1 000 IU，连续肌肉注射3天，最后一次肌注24 h后采血检测，结果见表1。

影像学检查：B超示双肾、肾上腺、输尿管和膀胱未见异常；盆腔未见明显子宫形态轮廓，双侧卵巢显示不清；外阴内可见睾丸回声，左侧约1.5 cm×0.6 cm，右侧约1.4 cm×0.6 cm，未见明显阴茎海绵体回声(图1A)。MR示盆腔、会阴区双侧各见1枚类圆形稍高信号影，考虑隐睾，尿道口、阴道口可见，子宫及双侧卵巢未显示(图1B)。垂体未见异常信号。骨龄2.5岁。

表1 HCG刺激试验检测结果

图1患儿外阴彩超和盆腔MR

注 A：外阴彩超；B：盆腔MR

基因检测：在获得患儿家长知情同意后，抽取患儿外周血2 mL，EDTA抗凝，进行全外显子基因检测，采用QIAamp DNA提取试剂盒(QIAGEN公司)抽提基因组DNA，并用磁珠法进行纯化，随后进行PCR扩增并连接接头序列，经TruSight One Sequencing Panel(illumina Inc,USA)两次捕获及纯化，再经PCR扩增和纯化获得测序文库，最终应用NextSeq500测序仪(illumina Inc,USA)对4 811个基因的外显子区进行测序，所得数据用BWA算法与参考序列(UCSC hg19)进行比较，得到可疑候选突变，对可疑候选突变位点进行Sanger测序验证。图2显示，SRY基因阳性，SRD5A2基因：c.56C>A(p.Ala19Asp)杂合突变(临床意义未明)、c.607G>A p.(Gly203Ser) 杂合突变(病理性)。进一步提取患儿父母及姐姐外周血DNA，针对SRD5A2基因的外显子编码区进行引物设计、PCR扩增，采用ABI3730测序仪对PCR产物进行直接测序，所得数据与参考序列进行比较。结果显示：患儿父母、姐姐均为SRD5A2基因杂合突变携带者(表2)。基因检测均由广州金域检验中心完成。

图2 基因型突变图 表2 SRD5A2基因检测结果

2 讨论

5α还原酶2(5αRD-2)型缺乏症是引起46，XY性发育异常(46，XY DSD)疾病的少见病因之一，为常染色体隐性遗传病[1]，目前国内外尚无明确患病率资料报道。SRD5A2基因突变致使5αRD-2功能缺陷，睾酮(T)向双氢睾酮(DHT)转化障碍，依赖DHT的靶器官(阴茎、阴囊、尿道及前列腺)发育和成熟异常，导致男性外生殖器发育不全。出生时患儿外生殖器可表现为完全的女性表型或接近于正常的男性表型，还可单独表现为小阴茎、尿道下裂、前列腺发育不良等外阴异常，但内泌尿生殖道表现为男性[2, 3]。多数患儿生后按女性抚养，至青春期，由于5αRD-1的表达，出现嗓音加深，睾丸下降、阴茎增大等男性化表现，许多按女性抚养患者选择进行性别改变，出现心理问题和社交障碍[4, 5]。

仅凭临床表现很难将5αRD-2型缺乏症与雄激素不敏感综合征、睾丸功能低下等引起的46，XY DSD疾病相鉴别[6]。Bertelloni等在24例5αRD-2型缺乏症患者的研究中，发现误诊率高达70%[7]。目前基础或HCG激发试验后T/DHT水平已被广泛用于5αRD-2型缺乏症的实验室诊断策略；Maimoun等的研究中约72%新生儿和婴儿HCG激发试验后T/DHT>10，建议该界值作为5αRD-2型缺乏症的筛查[5]；Walter等提出HCG激发后T/DHT>8.5提示5αRD-2型缺乏症[8]。气相色谱-质谱法(GC-MS)检测尿中5α/5β还原类固醇，T/DHT比值减少也可协助该病诊断[9]。某些患者中，由于5αRD-1的高水平表达或者5αRD-2部分失活，HCG激发后T/DHT可不显示病理水平，因此SRD5A2基因检测对于该病的确诊十分必要[4]。

目前HGMD数据库已收录100余种SRD5A2基因突变可导致5αRD-2型缺乏症，主要为错义突变和无义突变，也有小片段的缺失和插入、终止突变、剪切突变等[10]。SRD5A2基因突变致病遵循常染色体隐性遗传，纯合突变较复合杂合突变更为常见，外显子1和4是主要的热点突变位置[5, 11]。本文患儿SRD5A2基因检测到c.56C>A(p.Ala19Asp) 和c.607G>A(p.Gly203Ser)突变，2个位点分别位于外显子1和4，为典型复合杂合突变。c.607G>A是已报道的致病突变，为第4外显子第203位密码子的错义突变，造成其所编码的甘氨酸被丝氨酸替代，有研究显示该位点突变可使5α还原酶活性下降60%，但很少引起严重表型[12]。c.56C>A突变在HGMD、ESP6500siv2_ALL、千人基因组(1000g2015aug _ALL)和dbSNP147数据库均未收录，为新发现的突变。该错义突变使第1外显子第19位密码子的翻译产物由丙氨酸变为天冬氨酸。生物信息学软件(Polyphen2、SIFT) 预测结果提示该变异对蛋白结构域的功能影响较小，但该突变与c.607G>A形成复合杂合突变后本例患儿为完全女性表型，提示c.56C>A突变有致病可能性，但还需进一步研究。

检索万方和中国知网数据库，建库至2018年9月30日，检出SRD5A2基因突变导致5αRD-2型缺乏症中文文献4篇(n=23)，总结文献中能提取详细资料的14例及本例共15例(表3)，其中4例社会性别为女性，11例为男性。92%的患儿HCG激发试验后T/DHT>10。SRD5A2基因复合杂合突变9例，纯合突变6例，最多见的突变位点为c.680G>A(p.A227G)(60%，9例)、c.607G>A(p.G203S)(40%，6例)，推测这些位点可能为中国患者的热点突变位点[13-15]。许多SRD5A2基因突变仅存在于特定种族，如p.G34R和p.N160D仅在埃及人中发现，p.L55Q和p.G183S分别仅在土耳其和巴西患者中被描述；p.G115D、p.G196S、p.R246Q和p.G246W分布于多个种群，包括美国、欧洲、亚洲和北印度人，这些位点被认为是热点突变,暂未发现5αRD-2型缺乏症特定的基因型-表型相关性[10]。SRD5A2基因检测可明确诊断，并有助于性别分配[11]。

表3 15例5αRD-2型缺乏症患儿临床特征及基因检测

进行任何治疗前，均需对患者进行多学科及心理评估来做出适当的性别分配，并建议在生后27个月内完成性别重建[16, 17]。目前认为，5αRD-2型缺乏症性别取向为男性的患者生活质量优于女性患者[18]，虽然患者的精子质量低下，但通过体外受精技术已使许多男性患者能够生育后代[19, 20]。因此患者的推荐性别一般为男性，性别选择为男性者，首选DHT凝胶局部外用治疗来增加阴茎长度，也可采用肌肉注射睾酮来提高血清DHT水平[21]。待阴茎达到满意长度，可选择外科手术整形[22]。性别选择为女性者，早期行双侧睾丸切除、女性生殖器成形术等外生殖器整形，青春期开始时予雌、孕激素替代治疗[4, 16]。

本例患儿出生时外生殖器接近女性表型，染色体核型为46，XY，HCG激发试验T/DHT比值明显升高，行基因检测最终确认为5αRD-2型缺乏症。经多学科评估后患儿选作男性抚养，目前予DHT凝胶外用改善阴茎长度，拟后期进行外生殖器整形。

综上所述，对于外生殖器模糊的46，XY DSD患儿，HCG激发试验T/DHT>10提示5αRD-2型缺乏症，但确诊需行SRD5A2基因检测，早期诊治对改善预后极为重要。