新医改视角下肿瘤专科医院医保管理相关问题调查研究

■ 马 雷 柳俊杰 李 军 徐丽颖 孙维帅 郑金坡

十九大报告提出实施健康中国战略，全面建立中国特色基本医疗卫生制度、医疗保障制度和优质高效的医疗卫生服务体系。随着全民医保体系的完善和医疗服务能力的提升，我国医疗服务量增长迅速，大医院人满为患、基层医疗机构就诊不足的问题突出，既影响了医疗服务体系的整体运行效率，也加重了患者负担和医保资金支付压力[1]。分级诊疗的实施和医联体的建立正是顺应国家医改的要求，分级诊疗的主要模式为“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”，医联体的开展是以区域内医疗资源的整合为目标[2-3]。同时国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见(国办发[2017]55号)提出全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。日间病房作为一种方便、快捷、安全、人性化的新型医疗服务，以常见病、多发病患者的短期（1～3天）住院观察治疗或手术为主，既是我国公立医院改革的重要举措，也对节省医保资金有较大的推动作用。

作为承担重大疾病救治的肿瘤专科医院，如何更好地适应“三医联动”改革的不断推进，是当前医疗改革和医保支付探索的焦点和热点。作者以肿瘤专科医院为研究对象，以医保管理现状为切入点，以当前医改重点推进的工作(分级诊疗、医联体、日间病房)为调查内容。探讨当前深化医药卫生体制改革背景下肿瘤专科医院如何面对分级诊疗、医联体及日间病房的开展与推进，共享不同省市、不同医院间的经验和管理方法，提升肿瘤专科医院的管理水平。

1 数据来源与方法

1.1 数据来源

通过《肿瘤专科医院医保管理在医改推进中的相关问题研究》调查问卷表，本次调研共收到全国15个省市19所三级肿瘤专科医院填写完整的内容。收集的内容主要包括2017年分级诊疗、医联体、日间病房开展与医保支付政策等。

1.2 研究方法

根据调查问卷及实地调研收集到各医院分级诊疗、医联体、日间病房的实施现状与医保支付政策，将数据录入Excel 2007 进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 调研医院及所在城市分级诊疗开展情况

调研的19所医院所在城市均已开展实施分级诊疗，而15所医院(占78.95%)开展了分级诊疗工作，4所医院(占21.05%)尚未开展。15所开展分级诊疗工作的医院中，开展形式主要包括：8所医院仅下级向上级转诊；7所医院实行基层首诊与双向转诊。

2.2 调研医院及所在城市医联体开展情况

调研的19所医院所在城市有16个已经开展实施医联体工作，3个城市尚未开展医联体相关工作。19所医院中14所医院已开展实施医联体工作（占73.68%），医疗机构开展医联体形式主要包括：仅下级向上级转诊2所，仅上级向下级转诊1所，医疗机构间相互转诊8所，下级医疗机构医生到上级进修学习9所，上级医疗机构医生到下级医院出门诊或手术等6所(表1)。

2.3 肿瘤患者转诊形式汇总

调研医院所在城市肿瘤疾病患者的转诊方式主要包括：一、二、三级医院怀疑或确诊的肿瘤疾病患者直接转诊到肿瘤专科10所,由病人自主选择转诊医院11所。

2.4 医院肿瘤学科与其他医院开展医疗合作方式汇总

调研的19所医院中18所医院肿瘤学科与其他医院开展相关医疗医保方面的合作，主要包括：与省内其他医院合作16所，与省外其他医院合作14所，与国外知名医院合作10所。肿瘤学科与其他医院开展相关医疗合作的方式主要包括：签订协议后医院间定期交流学习15所，向合作医院转诊病人11所，接收合作医院转诊的病人16所，合作医院派专家到您所在的医院做疑难手术13所，派专家到合作医院进行疑难手术12所。三级肿瘤专科医院向下级转诊患者的主要方式：手术后恢复期或化疗、放疗后病情稳定康复期18所,不能接受手术、化疗或放疗等有效治疗的晚期病人16所,病人自愿转诊到能满足其疾病治疗条件的下级医院15所,按照分级诊疗或医联体转诊制度向下级医院12所(表2)。

2.5 肿瘤专科医院日间病房开展情况及管理方法分析

2.5.1 肿瘤专科医院日间病房开展情况分析。调研的19所肿瘤专科医院中13所医院已经开展日间病房工作（占68.42%），日间病房的开设多数为肿瘤患者的术后化疗和放疗，且基本涉及全部肿瘤病种或发病率较高治疗例数较多的病种，仅有4所医院的部分良性病种的手术治疗(如甲状腺、乳腺良性肿物切除)在日间病房开展(表3)。

2.5.2 肿瘤专科医院日间病房管理模式分析。调研结果显示，在已经开展日间病房的医院中，对于治疗前检查费用的管理方法主要分为3种：在门诊检查、治疗前的检查费用不计入住院费用9所,办理虚拟入院手续后检查、治疗前的检查费用计入住院费用1所,办理正常入院手续后检查、治疗前的检查费用计入住院费用7所。对于纳入日间病房治疗的患者，因患者为当天治疗后即离开医院，不在医院住院，多数医院不收取床位费且不计住院天数，与正常住院患者有明确的区别或在患者的身份标识上有区分。在日间病房治疗的患者，其病历书写格式有些医院同住院病历一样6所，部分医院同门诊病历的书写格式一致6所，5所医院自定纳入日间病房患者的表格病历(表3)。

表1 医疗机构开展医联体形式汇总

表2 肿瘤患者转诊形式汇总

表3 肿瘤专科医院日间病房开展情况及管理方法调研汇总

2.5.3 日间病房主要医保支付管理方法汇总。纳入日间治疗的患者其医保如何支付在各地区不尽相同，且全国没有统一的支付标准与方式。调研结果显示，在支付方式上主要包括2种类型：同住院患者的报销比例及起付线一致；纳入门诊特殊病管理，享受与门诊特殊病患者同等支付待遇。

3 讨论

3.1 各级管理部门层面

3.1.1 深化医保制度改革，强化其对分级诊疗的调控推动作用。完善差异化医保补偿政策，建立医保动态调整机制。发挥医保政策的杠杆与导向性作用，通过政策引导患者分级就诊，如起步线、报销比例向基层医疗机构倾斜等。探索促进医院-社区医疗服务整合的支付方式，开展面向医联体的“总额预算+单病种”支付方式，激励医联体内部服务提供的连续性[4]。

3.1.2 目前各省市及同一统筹地区转诊政策差异较大。建议建立全国统一的指导性标准或规范，在此基础上完善和规范转诊标准、不同级别医院的收治范围等[5]。

3.1.3 为了更好地开展日间病房工作，针对日间病房的管理模式，如床位费、天数、费用的计算方法等建立全国统一标准，规范管理模式。同时加强医保政策支持，建议将日间病房纳入医保范畴并建立全国统一的政策标准，对于需要在日间病房连续多日进行住院治疗的医保患者，不设置医保起步线或只设置一次起付线，避免因连续多日办理住院反复交付起付线费用[6-7]。

3.1.4 各级管理部门做好患者对医改政策认识的宣传引导。如通过宣传让晚期肿瘤患者意识到首诊在基层机构也可以享受到三级医院的优质医疗服务的同时，到基层医院、放化疗在日间病房等个人负担费用更低[8-9]。

3.2 定点医疗机构层面

3.2.1 在国家和省市分级诊疗政策的支持下，三级肿瘤专科医院应明确自身的定位：增加疑难、重症患者的收治，做好各肿瘤病种的精准、精细医疗，推动先进肿瘤诊疗技术和优质医疗资源下沉，主动将晚期或良性患者转诊到下级医院或基层医疗机构。

3.2.2 在新医改不断推进过程中，医疗机构主动探索医联体、专科联盟等合作模式，加强肿瘤专科医院间纵向或横向联合，方便疑难、重症患者的双向转诊与医保报销。

3.2.3 适应医保支付方式改革，逐步探索日间放化疗医保支付方式。肿瘤患者的日间病房诊疗模式是一种方便快捷、以患者为中心的治疗模式，提高了患者及家属的生活质量，大大缩短了医院的平均住院日，降低了患者的次均住院费用，提高了医院的运行效率，从而加快了病房周转，提高了医疗资源使用效率，有助于医院资源配置的合理化，是对传统门急诊、住院模式的完善补充，有一定的推广应用价值[10]。医疗机构作为医保政策的执行者，应不断规范诊疗合理控制费用的增长，依托临床路径，进一步规范诊疗，开展肿瘤按病种费用管理，做好各病种的轻重分级、治疗方法、手术难易程度等费用差异的分析与监测[11]。

3.2.4 依托“互联网+医疗健康”，推动智慧医院建设，加强信息化建设与共享。医院应准确完整地填写病历首页(诊断、编码、费用信息等)，需信息系统的完善和支持，各医院应推动智慧医院建设，加强信息化建设与共享。