医疗保险付费方式的适应性改革

■ 赵 云

医疗保险付费方式改革的主要目标是让广大群众“病有所医”。2017年1月9日《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》在“主要目标”中提出“经过持续努力，基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务，基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求”。可见，病有所医始终是我国新医改的主要目标[1-2]。

要让广大群众“病有所医”，医疗机构须提供“质优价宜”的医疗服务；而要让医疗机构提供“质优价宜”的医疗服务，医保机构须承担“控费保质”的双重职能。医疗保险承担“控费保质”的双重职能主要有两条途径：一是优化后付费方式，即在后付费方式中嵌入控费的制度安排；二是转变后付费方式，即把后付费方式转变为预付费方式。应该选择哪条路径要依据改革思路而定。医疗保险付费方式改革有两条思路：一是适应性改革，即采取适应现存体制机制的付费方式。这种改革思路的核心是“削足适履”：依据后方的经办机制和前方的医疗体制确定付费方式。二是突破式改革，即采取突破现存体制机制的付费方式。这种改革路径的核心是“扩履适足”：先对医疗机构采取预付费方式，然后以预付费方式为支点撬动医保经办机制改革和医疗服务体制改革，最终形成与预付费方式适配的医保经办机制和医疗服务体制。关于医疗保险付费方式突破性改革，作者已经专著分析[3]。本文只探讨医疗保险付费方式适应性改革。

1 依据医保经办机制推动医保付费方式改革

从医保经办机制角度看，如果医疗保险仍然采取行政化和垄断性经办机制，那么医疗保险付费方式改革应该采取优化后付费方式的途径；如果医疗保险经办机制已经开始“去行政化”和“去垄断化”改革，那么医疗保险付费方式改革应该采取转变后付费方式的途径（表1、表2）。

目前，我国医疗保险经办机制仍然是行政化和垄断性的经办机制，所以医疗保险应该采取优化后付费方式的改革路径。那么，医疗保险后付费方式为什么适配公立行政化经办机制？

一是因为医疗保险后付费方式只需承担医疗费用的分担功能，而不需要承担医疗费用的控制功能。医疗费用的分担功能，只涉及核赔（赔不赔）和理赔（赔多少）两个环节，技术含量和业务难度较低，所以不需要高水平的经办团队和强激励的经办机制。相反，医疗费用的控制则是一项复杂和艰难的医保业务，其复杂性体现在该工作不仅需要核保和理赔等一般业务人员，更需要精算和谈判等高级技术人才；其艰巨性体现在该工作不仅需要处理好医保与患者的业务关系，更需要处理好医保与医院的利益关系。由于需要高层次的人才承担高难度的工作，所以医保预付费方式需要强激励的经办机制，包括以“剩余索取权”为核心的内在激励机制和以“竞争机制”为核心的外在激励机制。

二是因为在医疗保险的后付费方式下，医疗保险经办机构主要采取“事后报销”的途径承担医疗费用的分担功能，主要涉及医保与患者关系。由于医保与患者的利益较为一致，而且存在强弱博弈关系，所以医疗保险经办机构既不需要高水平的经办团队，又不需要强激励的经办机制。相反，在医疗保险的预付费方式下，医疗保险经办机构主要采取“即时结算”的途径承担医疗费用的分担功能，主要处理医保与医院的关系。由于医保与医院的利益不完全一致，而且存在严重的信息不对称，所以医疗保险经办机构不仅需要高水平的经办团队，而且需要强激励的经办机制。

三是在医疗保险后付费方式下，医疗保险经办机构受政府委托为患者报销医疗费用的中间人。为了督促医疗保险经办机构认真履行为群众报销医疗费用的职能，政府所能采取的主要办法是强化行政管制（监管）或优化行政管制（激励）。相反，在医疗保险预付费方式下，医疗保险经办机构广大参保人的经纪人，承担着为广大参保人购买医疗服务的责任。激励医疗保险经办机构认真履行购买医疗服务的职能，有效办法是在参保人与保险人之间建立激励相容机制。要构建激励相容机制，必须把行政化经办机制转变为法人化经办机制，将垄断性经办机制转变为竞争性经办机制。

目前，我国医疗保险经办机制仍然是公立行政化经办机制，本应优化后付费方式以控制医疗费用和保障医疗质量，但是各地政府纷纷要求其实施预付费方式以控制医疗费用和保障医疗质量。由于缺乏内在的激励机制和外在的竞争机制，公立行政化经办机构既缺乏动力控制医疗机构的医疗费用，又缺乏动力监控医疗机构的医疗质量。典型案例是各地医保机构喜欢采用技术含量较低和存在后遗症的“总额控制”的方式控制医疗费用和保障医疗质量。总之，医疗保险后付费方式适配公立行政化经办机制。

既然医疗保险后付费方式适配公立行政化经办机制，那么为什么还要对医疗保险后付费方式进行优化呢？这是因为，医疗保险后付费方式实际上是一种“被动报销”制度。在被动报销下，医疗保险基金好比人见人爱的“唐僧肉”，不仅广大患者想“掏”，即需方小病大看的道德风险；而且医疗机构想“占”，即供方过度医疗的道德风险。另外，由于医疗保险基金不是经办机构的“自家钱”，而是政府交办的“公家钱”，所以医疗保险经办机制缺乏誓死“护钱”的动机和行为。这样，医疗保险基金必然大量浪费。因此，政府必然两手抓，一方面强化对医疗保险经办机构的管理，主要是提升医保机构遏制供求双方道德风险的动力；另一方面优化医疗保险后付费方式，例如在医疗保险后付费方式中嵌入“核赔制+免赔率+首诊制”的制度安排，以控制医疗服务需方的道德风险；同时在医疗保险后付费方式中嵌入“限范围+控项目+控行为”的制度安排，以控制医疗服务供方的道德风险。

表1 医保后付费方式与经办机制的组合模式

表2 医保预付费方式与经办机制的组合模式

2 依据医疗服务体制推动医保付费方式改革

从医疗服务体制角度看，如果医疗机构仍然运行行政化和垄断性体制，那么医保付费方式改革适宜采取优化后付费方式的途径；如果医疗机构已经开始“去行政化”和“去垄断化”改革，那么医保付费方式改革适宜采取转变后付费方式的途径。目前，我国医疗服务体制仍然是行政化和垄断性体制，所以医保付费方式应该采取优化后付费方式的改革路径。那么，医疗保险后付费方式为什么适配医疗服务公立行政化体制？医疗保险付费方式好比一双“脚”，医疗服务体制好比一双“鞋”。医疗保险后付费方式这双“脚”适合医疗服务公立行政化体制这双“鞋”。一是因为功能协同，即医疗保险后付费方式可以从“终端”分担医疗费用，而医疗服务公立行政化体制可以从“始端”上控制医疗费用，两者可以合力减轻广大患者的医疗经济负担。二是因为功能互补，即医疗服务公立行政化体制在维护医疗公平方面具有优势，但是在提升医疗效率方面存在缺陷，而医疗保险后付费方式具有提升医疗效率的优势，所以两者结合可以实现医疗效率与医疗公平的均衡[4]。可见，医疗保险后付费方式与医疗服务公立行政化体制是一对适配的制度组合。

长期以来，我国医疗服务公立行政化体制不是完全意义上的行政化医疗体制。如政府对公立医院的投入和监管均存在问题，结果让公立医疗机构形成“收费养医”的补偿机制和“创收分成”的分配机制。这种医疗服务公立行政化体制有两个缺点：一是医疗机构出于趋利动机为患者提供不必要的医疗服务从而推动医疗费用上涨，所以必须在医疗后付费方式中嵌入可以控制医疗费用的制度安排；二是医疗机构因为垄断地位为患者提供不合理的医疗服务从而诱发医疗质量风险，所以必须在医疗后付费方式中嵌入可以防范医疗风险的制度安排。

优化医疗保险后付费方式有两种思路。一是分析后付费方式的优势和缺陷，然后在后付费方式中嵌入可以弥补其缺陷的制度安排。医疗保险后付费方式的优势是分担医疗费用和提升医疗效率，缺陷是推高医疗费用和异化医疗本质，所以要在后付费方式中嵌入可以控制医疗费用上涨和防范医疗本质异化的制度安排[5]。如总额控制是限制医疗费用上涨的有效制度，绩效付费是防范医疗本质异化的有效制度。二是分析医疗体制的优势和缺陷，然后在后付费方式中嵌入可以弥补其缺陷的制度安排。目前，我国医疗体制不是完全意义上的“行政管制+公立垄断”体制，而是“行政管制+市场机制+公立垄断”体制，其中市场机制是我国医疗体制的核心，行政管制和公立垄断是我国医疗体制的两翼。由于市场机制是核心，政府对医疗机构的管制不可能是绝对管制（例如收支两条线），而只能是相对管制（例如药品加成管制）。这种行政管制不仅不能矫正医疗服务的市场失灵，反而会加重医疗服务的市场失灵。例如，药品加成政策不仅不能控制药价，反而会推高药价并形成公立医院以药养医体制。因此，必须在医疗保险后付费方式中嵌入可以弥补行政管制缺陷的制度安排，以矫正医疗服务市场失灵。总额控制恰是这种制度。另外，由于公立垄断，即缺乏外在的竞争机制，医疗服务市场机制不是真正意义上的市场机制，因而不能让医疗机构“主观为自己”的动机转化为“客观为他人”的行为。因此，要在医疗保险后付费方式中嵌入可以将医疗机构“利己之心”转化为“利人之行”的制度安排。绩效付费正是这种制度。

3 医保付费方式适应性改革是一种过渡性改革

综上分析，医保付费方式的改革路径必须和医保经办机制和医疗服务体制相适配，否则医保付费方式改革会遭自医保和医疗的双重体制障碍。从总体上看，由于不需要改变医保经办机制，也不需要改变医疗服务体制，不涉及权力和利益格局的重新调整，所以医保付费方式的适应性改革模式具有“交易成本”较低的优势。但是必须看到，医保付费方式的适应性改革模式也有加固医保行政化和垄断性经办机制的劣势，还有强化医疗服务行政化和垄断性体制的缺陷。所以医保付费方式的适应性改革模式是一把“双刃剑”，能发挥控费保质的功能，但不能发挥体制改革的功能。因此，医保付费方式的适应性改革终究是一种过渡性改革，最终要向突破性改革转型。