综合治疗妊娠肝内胆汁淤积症的疗效观察

杜阿帅 汤正明

(贵州省人民医院感染科，贵州 贵阳 550002)

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)是妊娠期特发性疾病中的常见疾病中的常见疾病之一，多发生在妊娠中晚期，主要临床表现为皮肤瘙痒、黄疸、皮肤抓痕、肝功能异常，胆红素升高，常发生于妊娠中3个月和末3个月，分娩后便自然消失，ICP可危及母体、胎儿安全(胎儿窘迫、早产及胎儿宫内死亡)[1]，因此，早诊断、早治疗对保障母婴安全尤为重要。因此，对我院2014年1月至2016年3月期间收治30例ICP患者的临床资料进行回顾性分析。

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2014年1月至2016年3月我院收治的确诊为ICP的患者30例，纳入患者均为初产单胎孕妇，孕周均超过28周，入院前未曾接受过治疗，孕期乙肝两对半均阴性。已排除合并有糖尿病、妊高征、贫血、胆石症、脂肪肝、病毒性肝炎等疾病。患者年龄(25+1.3)岁，妊娠周期34～39周，平均36.5周。其中剖宫产18人(总胆汁酸水平≥40 moll/L，妊34周以上)，平产12人。新生儿均存活，Agar评分9～10分。

1.2诊断标准 参照妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)[2]，主要依据症状、体征及相应的实验室检查完成。诊断要点：(1)脚掌和手掌皮肤瘙痒对ICP有提示性，故排除其他原因引发瘙痒，应结合瘙痒的部位(初起为手掌、脚掌或脐周，渐加剧而延及四肢、躯干、颜面部)、规律(夜间加重)。(2)转氨酶水平轻度至中度升高，但ALT≤ 800 IU/L，AST≤ 700 IU/L，不超过正常值的20倍；在空腹状态下，患者血总胆汁酸水平上升，但≤ 170 moll/L(10 mg/cl)；纤维蛋白原、INR等凝血功能指标正常。(3)排除其他原因导致的肝功能损害。(4)症状、体征及生化异常在产后迅速消退，肝功能亦迅速恢复正常。

1.3治疗方法 所有病人入院后予以口服熊去氧胆酸每次250 mg，3次/d，静脉注射思美泰1 g，1次/d，其他：维生素C 2 g静滴，1次/d，地塞米松10 mg静滴，1次/d。

1.4统计学方法 采用SPSS11.0软件进行数据处理。各组资料定量描述为均值、标准差或中位数(范围)，组间比较采用成组t检验，如不符合正态分布，则运用Wilco秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1临床表现 皮肤瘙痒28例(93.3%)、黄疸21例(70.0%)、恶心6例(20.0%)、呕吐7例(23.2%)、食欲不振23例(76.6%)、腹痛9例(30.0%)、腹泻5例(16.6%)。皮肤瘙痒、黄疸、食欲不振在临床特征中占比例高，症状明显。

2.2实验室检查 30例ICP患者治疗前和治疗后尿素氮(BUN)、肌酐(Cre)、尿酸(UA)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、血清白蛋白(ALB)、血糖(BS)、总胆汁酸(TBA)、白细胞数(WBC)、血小板(PLT)、凝血功能(PT)进行对比。经过治疗，ALB、ALT、TBA、AST、DBIL、TBIL血清浓度出现降低(P<0.05)。见表1。

表1 ICP患者治疗前后各项指标的变化

3 讨 论

ICP是一种严重威胁母儿安全的妊娠并发症，其发病机制不明，猜测与遗传、环境以及雌性激素相关，当孕妇出现雌激素显著升高的情况，胆酸代谢将会受到雌性激素的显著影响，由于胆酸代谢受阻，从而导致胆栓、胆汁瘀滞形成，并进一步引发多种肝胆系统的病理变化，在由ICP引发的疾病当中，雌激素并非是唯一影响来源，还可能与异常的雌激素代谢和在妊娠时期肝脏对雌性激素升高较敏感有关。

30例ICP患者经过治疗，ALB、ALT、TBA、AST、DBIL、TBIL血清浓度出现降低，对比治疗前水平，两者表现出的差异具有统计学意义(P<0.05)。这说明药物及终止妊娠对改善肝功能有显著的疗效。治疗后血白细胞数升高，考虑平产及剖宫产后出现感染有关，感染同时消耗着蛋白质，白蛋白降低，同时提示妊娠合并肝内胆汁淤积症采取相应的对症治疗，可以明显改善临床症状，ICP指南[3]推荐熊去氧胆酸作为ICP治疗的一线药物，目前治疗上予以熊去氧胆酸联合 S-腺苷蛋氨酸，并常规给予能量合剂、维生素及地塞米松治疗，并依据病情适时终止妊娠，研究数据显示：治疗后肝功能情况较前明显改善，差异有统计学意义，早期诊断及治疗可改善预后。S-腺苷蛋氨酸是人体组织和体液中普遍存在的一种生理活性分子，参与体内重要的生化反应。抗胆汁淤积归因于：(1)通过依赖腺苷蛋氨酸合成膜磷脂，从而让细胞膜流动性得以恢复。(2)通过转巯基当时实现含硫化合物的合成，然后参与到內源解毒过程当中，从而促进肝内多种物质的解毒[4]，临床观察，S-腺苷蛋氨酸能减少瘙痒，改善肝功能，对母亲和胎儿的副作用影响最小的药物。熊去氧胆酸治疗肝脏胆汁淤积主要是基于通过亲水性的、有细胞保护作用和无细胞毒性的熊去氧胆酸来相对地替代亲脂性、去污剂样的毒性胆汁酸，以及促进肝细胞的分泌作用并有效调节免疫系统来实现，从而避免因对胆汁酸具有拮抗作用而导致干细胞的不正常凋亡，并且降低对线粒体膜的流动性，抑制其进行被动转运，而提升主动转运水平[5]。

ICP是一种比较少见的与妊娠相关的并发症，治疗目前仍存在争议。ICP治疗的金标准是能够减少瘙痒和改善肝功能，改善孕妇及围生儿的预后。本观察结果显示，药物联合治疗以及适时终止妊娠能有效地改善肝功能，降低并发症的发生，改善临床结局。