公立医院“控费”中数据式审计应用案例研究

2015年10月，原国家卫生计生委等五部委联合发布《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》，此后，“控费”成为医疗卫生行业的热词。2016年下半年以来，各地为完成控费任务出台了各种政策措施，其中一些措施引起了社会广泛热议。某省卫计委将控费要求与医院评级、负责人考核和员工工资等挂钩。在这些措施的影响下，各公立医院纷纷采用“限药”、“限耗材”、“限手术”等办法控制医疗费用的增长，加剧了患者“看病难”的问题，违背了医改初衷。2017年12月，原国家卫生计生委提出：“科学设定控制医疗费用不合理增长目标，不搞‘一刀切’”。本文以公立医院“控费”为研究背景，对K医院实施数据式审计进行案例分析。

K医院是一所三级甲等口腔专科医院。2017年上半年，K医院住院患者总医疗费用、人均医疗费用、每床日医疗费用同比分别增长56.72%、33.70%、47.09%。

对此，K医院临床科室医务人员认为主要原因是原医疗服务价格太低，医疗费用增长是在政策范围内提高医疗服务价格后的必然结果。然而同期K医院所在的T市三级医院住院患者人均医疗费用和床日医疗费用同比增长率分别是-4.16%和5.42%，T市居民消费价格指数（CPI）同比增长率为2.5%。相比之下，K医院住院患者总费用、人均费用和床日费用的增长不合理。

为深入分析住院医疗费用不合理增长的原因，以采取有针对性的措施进行“控费”，2017年下半年，K医院委派内部审计部门成立审计组，对2016年以来医疗费用情况进行审计。审计组通过审前调查，住院患者费用增长的幅度超出了医疗服务价格调整的总体幅度，因此，将审计的重点放在对住院患者具体费用数据的分析上。

一、K医院医疗费用数据式审计实施思路

首先，分析2017年上半年全院住院患者总费用增长数额中，住院患者人数增长因素和人均费用增长因素的构成情况。其次，分析人均费用增长因素中，价格调整因素和多收费因素的构成情况。据此分析引发人均费用增长的主要因素。最后，根据分析情况，提出审计建议。

二、实施过程

（一）分析总费用增长原因

2017年上半年住院患者总费用增长576.57万元，采用因素分析法分析：住院患者人数增长因素使总费用增长175.03万元，住院患者人数增长是医院辐射范围和服务能力扩大的结果，其带来的总费用增长是合理的增长；而人均费用增长因素使得总费用增长401.54万元，是住院患者总费用增长的主要因素。

（二）分析人均费用中各费用类别的变动情况

2017年上半年，住院患者人均费用为12188.30元，2016年同期为9116.05元，人均费用增加3072.25元，同比增长33.7%。各费用类别的费用也都同比增长，其中人均手术费增加1526.12元，同比增长50.14%；人均材料费增加562.48元，同比增长19.44%；人均床位费增加378.40元，同比增长106.36%。各费用类别又包括若干具体的医疗服务项目。假设某费用类别中有n个具体收费项目，则：

（项目i单价×项目i人均发生次数）

2016年下半年T市调整了部分医疗服务项目的价格，涉及手术费、材料费、治疗费、检查费、床位费等费用类别。为了具体分析医疗服务项目价格调整和人均发生次数对人均费用的影响，审计组采用因素分析法进行分析，结果如表1所示。

从表1可以看出，2017年上半年住院患者人均费用增长因素中，手术费价格调整、床位费价格调整和手术费人均发生次数是三个最重要的因素，共带来人均住院费用增长2164.48元，占人均费用总增长额的70.45%。根据审计期间对医院医疗主管部门和临床医生的实地了解，在2016—2017年间该医院对住院患者的医疗技术和诊疗手段没有显著变化。因此，手术费人均发生次数带来的住院患者人均费用增长主要是医务人员不合理收费（多收费、分解收费）造成的。

（三）分析手术费的增长因素

1.手术费价格调整因素。如前所述，2016年下半年T市调整了部分医疗服务项目价格，K医院根据文件规定对手术费项目进行了调整，调整幅度较大，其中特级手术由2000元/例调整到4500元/例，甲级手术由1200元/例调整为2400元/例。

另外，根据调价文件规定，“颌面外科”等专业的手术费价格不调整，仍执行原价格。K医院是一所专科医院，颌面外科是其主体专业之一，但在审计中发现，由于颌面外科手术费价格未调整，医务人员在收费时更偏向收取价格调整的非颌面外科手术费，造成颌面外科专业手术费收费数量减少，颌面外科与非颌面外科专业手术费的收费金额上出现倒挂。根据对全部住院患者手术收费的汇总分析，2017年上半年，医院主体专业——颌面外科的手术例数和手术收费占总手术例数和总手术收费的比例分别为55.99%和30.79%，而2016年同期的比例分别为60.43%和51.78%，同比降幅明显。

表1 各费用类别人均费用增长值因素分析情况表(单位：元）

2.人均手术费发生次数因素。审计中对2016—2017年上半年出院患者中做手术的患者人均手术例数情况进行了计算和比较分析。2017年上半年，出院患者中手术患者人均手术例数比上年增加0.4例，审计中进一步对这些患者按照病种进行汇总，发现56.6%的病种平均的手术例数都有所增长，造成患者手术费用相应增长。

审计中进一步发现，临床各治疗组和医师在治疗相同病种时，在收取手术费用的术式和数量上并不一致，各疾病病种没有统一固定的术式和数量，各病种的不同患者所实施的手术例数离散程度较大。该院常见病种2017年上半年手术例数情况如表2所示。

表2 2017年上半年主要病种手术例数情况

从表 2 可以看出，“多生牙”、“正颌术后”、“舌系带过短”等病种最多手术例数达到平均手术例数的3倍以上。这在客观上为人均手术费发生次数和人均费用增长创造了条件。

（四）床位费的增长因素

根据T市医疗服务价格调整的有关规定，自2016年下半年起，对原普通住院床位费由18.5元/床日调整到30～75元/床日，放开特需住院病房、普通住院病房单人间床位价格，由医院自主制定。K医院按照文件规定调整了普通住院床位费，对单人间床位价格由150元/床日调整到400～500元/床日，住院床位费价格明显增长，带动住院患者人均费用增长。

三、审计建议

在实施上述审计过程的基础上，根据住院费用不合理增长的主要原因，审计组提出以下审计建议：

一是在上级主管部门规定的最高限价范围内，适当下调手术费、床位费项目价格，在成本核算的基础上重新核定单人间床位费价格；二是扩大临床路径和按病种收费实施范围，规范医师诊疗行为和收费行为；三是改革现有绩效考核和奖励性绩效分配制度，降低业务收入在医师绩效考核中的权重；四是加强对医院收费行为的监督和督查，对违反价格法律法规和医院物价制度的行为加大处罚力度。

四、审计整改与成效

根据审计组的建议，医院在2017年下半年采取了相应的措施：

一是将非颌面外科甲级手术费价格下调至1600元/例，同时整体下调床位费价格，下调幅度约为35%；二是在部分常见病种（如“正颌术后”、“舌下腺肿物”、“上颌骨囊肿”等病种）实行手术费用打包收费；三是下调部分医疗服务项目收费的绩效考核权重；四是每月对各治疗组收费情况进行抽查并通报。

2018年上半年，医院内部审计部门对“控费”情况进行后续审计，重点审查审计建议的落实情况，并评估相关政策措施对控制医疗费用增长的效果。后续审计表明：相关政策措施得到了较好的落实，医疗费用不合理增长的势头得到了较好的遏制。2017年下半年，住院患者总费用同比降低0.07%，患者人均费用和床日费用同比分别降低10.09%和6.07%，达到了预期的效果。审计建议中提到的手术费、床位费等费用快速增长的势头得到了较好的控制，住院患者人均手术费同比降低12.16%，人均床位费同比增长率为4.06%。

五、结论与展望

通过对K医院住院患者医疗收费进行数据式审计，查找医疗费用不合理增长的原因，并提出审计建议，是K医院在精细化管理中的一个尝试。相对于采取简单的“限药”、“限耗材”、“限手术”的手段，通过数据式审计提出的审计建议更有针对性，在实施中取得了较好的“控费”效果。但这种办法是否可以向K医院门诊部门或其他医院进行推广，笔者将收集相关数据，开展进一步研究。■