急诊与择期PCI对急性心肌梗死患者左室重构影响的Meta分析

曹波，徐敏，何成龙，张杰，姜黔峰

（贵州省遵义市第一人民医院 心内科，贵州 遵义 563002）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）已成为人类突发死亡的主要危险因素[1]。研究表明，心肌梗死主要是由闭塞性冠状动脉血栓形成引起的斑块破裂或糜烂[2]。患者梗死相关动脉再通可有效降低AMI的病死率，其中经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention, PCI）与传统的溶栓治疗相比，再通率更高，是治疗急性心肌梗死的首选方法[3-4]。相关研究报道，AMI从早期到恢复期，左心室会出现重构现象，且一般发生在心肌梗死后的时间段，引起心脏进行性扩大，最终导致心律不齐，心脏衰竭等并发症[5]。

目前国内外关于AMI介入治疗有较多报道，但是对于急诊与择期PCI何种方式对疗效更佳，结果不尽一致。本文通过检索国内外相关文献，使用Meta分析来综合评估急诊与择期PCI对AMI患者左室重构及左心功能的影响。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

联合应用CNKI、万方、维普、Web of Science、the Cochrane Library及Pubmed等数据库，检索公开发表的相关中、英文文献，末次检索日期为2017年5月30日。中文检索词为：心肌梗死、急诊PCI、择期PCI、左室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径及左室重构等；英文检索词为：myocardial infarction、delayed stenting、immediate stenting、LVEF、left ventricular ejection fraction、LVEDD、left ventricular end diastolic diameter及 left ventricular remodeling等。采用主题词与关键词相结合的方式进行检索。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①已公开发表的中、英文文献；②研究对象为中国AMI成年患者；③研究方法为随机对照研究和回顾性研究；④干预措施：急诊组行急诊PCI，择期组行择期PCI；⑤研究指标包括左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室收缩末期内径、LVEF，且研究指标治疗前差异无统计学意义。排除标准：①数据报道不全、统计方法不符且无法修正的文献；②综述性文献；③非中、英文文献；④排除质量较差和重复报告的文献。

1.3 资料提取

收集文献资料（包括第一作者、文献发表年份、平均年龄、急诊组与择期组病例数及相关指标等基本信息）。由2位研究者对查到的文献按照标准进行判断并核对，产生分歧时请第3位研究者定夺。

1.4 统计学方法

采用Stata 12.0统计软件进行Meta分析，以标准化均数差（standardized mean difference, SMD）作为研究指标合并分析的效应值，并计算其95%CI。异质性检验中，P＞0.05为纳入文献间同质性较好，采用固定效应模型，而P＜0.05则采用随机效应模型。按照研究设计类型进行亚组分析，探讨异质性的来源；运用Begg秩相关法和Egger回归法定量识别发表偏倚，P＞0.05为无明显发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

最初电子检索出文献423篇（中文376篇，英文47篇），导入文献管理软件阅读标题和摘要后初步符合文献86篇（中文72篇，英文14篇）；阅读全文后，根据制定的纳入和排除标准进一步筛选，最终符合标准的中文文献18篇，英文文献1篇。本次纳入的文献，总研究对象2 598例（急诊组1 491例，择期组1 107例），纳入文献一般情况见表1。

2.2 急诊与择期PCI对AMI患者LVEDD及LVEF影响的Meta分析

2.2.1 异质性检验 对LVEDD共纳入9篇文献，异质性检验显示各研究数据同质性较好（χ2=13.143，P=0.107，I2=39.124），宜采用固定效应模型进行效应值合并。合并SMD为-0.627（95%CI：-0.767，-0.487），急诊较择期PCI对AMI患者LVEDD降低，减轻梗死后的左室重构，差异有统计学意义（Z=8.772，P=0.000）。见图 1。

对LVEF共纳入18篇文献，异质性检验表示研究间有中度异质性（χ2=50.762，P=0.000，I2=66.514），宜采用随机效应模型进行效应值合并（见图2）。合并SMD为0.570（95%CI：0.414，0.726），急诊较择期PCI对AMI患者LVEF升高，差异有统计学意义（Z=7.163，P=0.000）。

表1 纳入文献一般情况

图1 急诊与择期PCI对AMI患者LVEDD影响的Meta分析

图2 急诊与择期PCI对AMI患者LVEF影响的Meta分析

2.2.2 敏感性分析 在对LVEDD、LVEF进行Meta分析时，逐一剔除某单项研究重新进行Meta分析后，前后结果改变不明显；选择不同的统计模型进行Meta分析后，结果均未见变化，说明本研究结果有较好的可靠性。见图3、4。

2.2.3 亚组分析 对纳入LVEF文献中提供研究类型的文献进行分层分析，而对纳入LVEDD所的文献由于提供数据不足则不进行分层分析。同质性检验结果显示，分层分析后仍有较大异质性（P＜0.05），故研究设计类型不能解释异质性的来源。见表2。

2.2.4 发表偏倚检测 对纳入2种指标的文献采用漏斗图进行发表偏倚的定性检测，图形显示有一定偏倚（见图5）。采用Begg秩相关法和Egger回归法定量识别发表偏倚，LVEDD采用Begg秩相关法显示有发表偏倚（P＜0.05）。见表 3。

图3 急诊与择期PCI对AMI患者LVEDD影响的敏感性分析

图4 急诊与择期PCI对AMI患者LVEF影响的敏感性分析

表2 LVEF按研究类型的亚组分析

图5 漏斗图

表3 发表偏倚检测

3 讨论

AMI主要病因包括冠状动脉粥样硬化、血管官腔狭窄及血管血栓形成，临床表现以胸痛、循环障碍、心律失常等症状为主[23-24]。过去10年间，心肌梗死治疗方式有很大发展，由于药理和机械再灌注策略的改进，PCI已成为重新确立有效的治疗选择[25]。LVEDD和LVEF的变化能够在一定程度上反映左室重构、左心室扩张及心功能改变，是心肌梗死较为特异性的生物学指标，这对于AMI患者早期诊断与评估疗效有非常重要的意义。

本研究结果显示，急诊较择期PCI对AMI患者LVEDD降低，以及对患者LVEF有升高趋势，表明急诊较择期PCI可减轻梗死后的左室重构，防止心功能进一步恶化。对LVEF按照研究类型进行亚组分析，各研究仍显示有中度异质性，可见研究类型不能解释异质性来源，由于缺乏其他相关数据无法进行下一步亚组分析，建议今后研究可从治疗时机方面进行亚组分析。发表偏倚检测结果表明，定性、定量检测均显示有一定程度的发表偏倚，该发表偏倚的可能来源有：①英文文献纳入研究数量较少；②同类研究中，阳性结果文献比阴性结果更容易接受和发表。因此急诊与择期PCI对AMI患者LVEDD的影响有待进一步研究。

综上所述，急诊较择期PCI对AMI患者LVEDD、LVEF有改善，抑制左心室进一步扩大，有效改善左心功能及左心室收缩功能。因此急诊PCI对抑制左室重构，改善左心功能要优于择期PCI。其原因可能是急诊PCI能够更早地实现血管再通，血流供应，使濒死心肌得到拯救，从而限制心肌梗死范围进一步扩大。目前临床由于基层医院条件限制，AMI患者往往会错过最佳治疗时机，此时应该结合患者病情迅速予以溶栓剂治疗，尽快使梗死血管再通。本研究存在的局限性：①由于原始文献数据不足，左室重构另一代表性指标——左心室收缩末期内径未纳入本次研究，本研究结果论证强度受到一定限制；②只纳入1篇英文文献，可能存在语种偏倚；③对LVEDD所纳入的原始文献，未进行亚组分析，可能结果具有偏向性；④未对纳入文献进行质量评价，降低结果的可靠性。上述局限性在以后研究中应尽可能避免和完善，建议今后研究中多进行临床随机对照研究，以得出更具说服力的结论指导临床应用。