维持性血液透析患者血清甲状旁腺激素水平与心功能及生存质量的相关性研究

吴琳虹，张萌，陈兴强，韦明辉，符薇薇

（海南省三亚市人民医院 1.血液净化中心，2.肾内科，海南 三亚 572000）

目前，维持性血液透析（maintenance hemodialysis,MHD）患者存活时间10～20年的比例升高[1-2]，但心血管疾病仍是MHD患者常见的并发症及主要的死亡原因之一。报道显示[3]，MHD患者心血管疾病的患病率高达86%，因此早期评估MHD患者心功能意义重大[4]。血清甲状旁腺激素（parathyroid hormones, PTH）是一种尿毒症毒素，其水平增加可引发骨痛、乏力及瘙痒等临床症状，增加心血管疾病发病风险[5]。本研究旨在探讨MHD患者血清PTH水平与患者心功能及生存质量的相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年9月—2017年9月海南省三亚市人民医院血液净化中心收治的109例MHD患者作为研究对象。其中，男性63例，女性46例；年龄34～77岁，平均（57.21±9.66）岁；透析持续时间17～109个月，平均（61.83±12.58）个月；原发病类型：慢性肾小球肾炎45例，糖尿病肾病29例，慢性肾盂肾炎14例，良性肾小动脉硬化症17例，多囊肾4例。纳入标准：①MHD规律且稳定，持续≥3个月，透析时间≥80 h/周；②年龄18～80岁；③入院时无临床可见的心肌梗死、心力衰竭、心肌缺血、感染等急性事件；④患者血红蛋白＞80 g/L，血压维持＜160/95 mmHg；⑤无基础性心脏病，如心肌病，风湿病、瓣膜病等。排除标准：①妊娠期及哺乳期妇女；②肝脏功能障碍；③入院前1个月内发生过心脑血管事件、急性感染或创伤等；④结缔组织病活动期；⑤恶性肿瘤患者。本研究通过本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 PTH检测

于透析日清晨空腹抽取上肢静脉血3 ml，采用电化学发光法进行测定，检测仪器为德国西门子公司的ADVIA Centaur XP全自动化学发光免疫分析仪，严格按照试剂盒说明进行操作。

1.3 心功能测定

采用美国GE公司的LOGIQ9彩色多普勒超声诊断仪测定心功能指标，包括左心室内径（left ventricular diameter, LVD）、左心室舒张末内径（left ventricular diastolic diameter, LVDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF）、左心室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness, LVPWT）及室间隔厚度（inter-ventricular septal thickness,IVST）。计算左心室心肌质量（left ventricular mass,LVM）、左心室心肌质量指数（left ventricular mass index, LVMI），其中 LVM（g）=1.04×[（LVD+IVST+LVPWT）3+LVD3]-13.6，体表面积（body surface area，BSA）=0.0061×身高（cm）+0.0128× 体重（kg）-0.1529，LVMI=LVM/BSA。左心室肥厚标准：男性LVMI＞1 310 g/m2，女性 LVMI＞1 100 g/cm2。

1.4 生存质量评估

采用评价肾脏病透析患者生存质量专用的测评工具KDQOL-SFTM量表[6]对患者生存质量进行测定，评价内容主要包括2部分：第一部分为一般健康相关生存质量SF-36总分；第二部分为肾病和透析相关生存质量。

一般健康相关生存质量SF-36包括生理健康及心理健康共8个维度。生理健康为以下4个维度：①躯体健康，即生理活动由于健康因素而受限；②躯体角色功能，即角色活动由于生理健康而受限；③躯体疼痛，即疼痛的程度以及疼痛对日常活动的影响；④总体健康，即对患者自身健康状况及发展趋势的评价。心理健康为以下4个维度：①精力，即患者对自身精力以及疲劳程度的主观感受；②社会功能，即社会活动由于生理或者情感原因而受限；③情绪角色功能，即角色活动因情感原因而受限；④心理健康，即良好适应及心理压抑评价。

肾病和透析相关生存质量量表包含8个疾病相关的维度，以及3个满意度相关的维度。疾病相关维度为症状与不适、肾病对生活的影响、肾病带来的负担、工作状态、认知功能、社交质量、性功能、睡眠。满意度相关维度为社会支持、医护人员支持、患者满意度。

取每一项评分的平均值作为该领域的评分，评分0～100分，领域评分与生存质量呈正相关，即评分越高，生存质量越高。

1.5 统计学方法

数据分析采用Epidata 3.0和SAS 9.3统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析，进一步两两比较用LSD-t检验；计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；相关性分析用Pearson法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组基线资料比较

109例透析患者血清PTH水平318～1 362 pg/ml，平均（633.24±145.61）pg/ml，据此分为A组（PTH＜5 000 pg/ml）、B组（PTH 500～ 800 pg/ml）及 C组（PTH＞8 000 pg/ml）。3组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

2.2 3组心功能指标比较

3组心功能指标比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，B、C组LVD、LVDD、LVPWT、IVST、LVM 及 LVMI高 于 A组，LVEF低 于 A组，且 C组 LVD、LVDD、LVPWT、IVST、LVM及 LVMI高 于B组，LVEF低 于 B组（P＜0.05）。见表 2。

2.3 3组生存质量比较

表1 3组患者基线资料比较

3组SF-36总分、肾病和透析相关生存质量总分及总体健康评估比较，经方差分析，差异有统计学意义（P＜0.05）。进一步两两比较，B、C组SF-36总分、肾病和透析相关生存质量总分及总体健康评估低于A组，且C组低于B组（P＜0.05）。此外，B、C组SF-36维度中的躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康及精力评分低于A组，且C组低于B组（P＜0.05）；B、C组肾病和透析相关生存质量维度中的症状与不适、肾病对生活的影响、社交质量、睡眠及患者满意度评分低于A组（P＜0.05），C组中的症状与不适、肾病对生活的影响、社交质量及患者满意度评分低于B组（P＜0.05）。见表3。

表2 3组患者心功能指标比较 （±s）

表2 3组患者心功能指标比较 （±s）

注：1）与A组比较，P ＜0.05；2）与B组比较，P ＜0.05

组别 n LVD/mm LVDD/mm LVEF/% LVPWT/mm IVST/mm LVM/g LVMI/（g/m2）A 组 41 42.34±1.35 44.26±0.98 6.78±0.79 11.65±1.70 10.91±0.98 208.34±72.61 110.22±27.30 B 组 32 45.20±1.091） 47.38±1.031） 5.63±0.821） 13.09±2.211） 11.28±1.141） 257.64±59.271） 132.85±34.911）C 组 36 46.28±1.261）2） 51.22±0.891）2） 4.57±0.851）2） 14.83±1.981）2） 13.45±1.021）2） 287.02±68.901）2） 154.37±31.241）2）F值 95.159 483.216 70.034 24.542 65.297 13.141 19.388 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 3组患者生存质量比较 （分，±s）

表3 3组患者生存质量比较 （分，±s）

注：1）与A组比较，P ＜0.05；2）与B组比较，P ＜0.05

组别 n SF-36总分 躯体健康 躯体角色功能 躯体疼痛 总体健康 精力A 组 41 79.24±18.11 81.06±18.72 76.91±20.63 75.32±23.45 69.28±21.96 78.02±21.73 B 组 32 67.91±15.921） 65.58±24.571） 58.72±21.351） 60.13±24.461） 56.20±22.171） 59.16±20.981）C 组 36 52.38±17.561）2） 49.21±22.191）2） 41.56±20.241）2） 46.07±24.151）2） 42.13±20.871）2） 49.24±21.251）2）F值 23.470 20.576 27.738 14.301 14.943 18.281 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000组别 n 社会功能 情绪角色功能 心理健康 肾病和透析相关生存质量总分 症状与不适A 组 41 72.37±19.92 53.41±28.80 75.80±18.76 78.36±20.04 86.23±12.35 B组 32 68.34±20.23 51.22±31.17 72.37±19.51 65.04±21.341） 72.59±13.461）C组 36 67.19±20.47 46.23±29.06 68.95±20.00 53.16±20.381）2） 60.38±12.721）2）F值 0.735 0.588 1.204 14.469 40.207 P值 0.482 0.557 0.304 0.000 0.000组别 n 肾病对生活的影响 肾病带来的负担 工作状态 认知功能 社交质量 性功能A 组 41 82.38±18.72 45.19±22.07 41.20±27.34 83.51±16.93 85.23±15.21 67.34±22.19 B组 32 71.07±17.621） 42.73±24.35 39.85±28.83 79.24±17.75 72.51±16.231） 63.58±24.34 C组 36 59.67±17.931）2） 41.08±23.39 38.92±28.87 77.28±18.51 60.36±14.521）2） 62.29±23.37 F值 15.242 0.319 0.064 1.179 25.518 0.459 P值 0.000 0.727 0.938 0.312 0.000 0.633组别 n 睡眠 社会支持 医护人员支持 患者满意度 总体健康评估A 组 41 77.50±20.34 78.86±20.23 86.24±11.33 80.20±16.62 79.59±18.92 B组 32 59.24±19.381） 80.31±19.56 83.59±13.37 69.23±17.501） 64.60±17.851）C 组 36 54.07±20.551） 77.27±21.02 83.38±14.51 56.24±17.111）2） 53.66±18.291）2）F值 14.376 0.180 0.541 19.095 18.978 P值 0.633 0.836 0.584 0.000 0.000

2.4 血清PTH水平与心功能指标、生存质量的相关性分析

Pearson分析显示，MHD患者血清PTH水平与心功能指标中LVD、LVDD、LVPWT、IVST、LVM及LVMI呈正相关（P＜0.05），与LVEF呈负相关（P＜0.05）。PTH水平与生存质量中躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康、精力、肾病和透析相关生存质量、症状与不适、肾病对生活的影响、社交质量、性功能、睡眠、患者满意度、总体健康评估呈负相关（P＜0.05）。见表4。

表4 患者心功能指标、生存质量与血清PTH水平的相关性分析

3 讨论

左心室肥厚是发生心血管疾病不良事件的高危因素，合并左心室肥厚患者发生心血管事件的风险较无左心室肥厚患者增加8倍，且更易发生心律失常、心力衰竭等心血管疾病[7]。左心室肥厚可反映心功能，心功能异常可导致左心室肥厚。研究显示，MHD患者超声心动图结果提示左室肥厚[8]。因此，评估MHD患者心功能可有效预测患者心血管事件发生情况，为临床早期干预提供指导。国外有研究表明，MHD患者由于高龄、贫血、营养不良及透析时间等，常存在不同程度的生存质量下降[9]。随着医学技术的进步，MHD患者生存时间延长，提高患者生存质量成为研究热点，而寻找影响生存质量的因素并早期干预具有重要意义。

继发性甲状旁腺功能亢进（secondary hyperparathyroidism, SHPT）是MHD患者长期透析常见的并发症，在肾脏疾病早期即可出现，且在肾功能进行性减退的整个过程均存在，28.2%透析时间＞15年的患者可进展为SHPT[10-11]。关于MHD患者SHPT的发生机制，目前尚无统一定论。有研究表明[12]，肾脏病变使活性维生素D3的合成和分泌降低，以及磷的合成和分泌增加，影响肠道对钙的吸收，并进一步导致低血钙，骨的矿化作用发生障碍。此时甲状旁腺细胞可通过分泌合成PTH而促进低水平的活性维生素D3，以及钙水平恢复至正常水平，该过程最终形成SHPT状态。有研究表明，MHD患者心血管事件的发生、发展及病死率等与SHPT的发生密切相关[13]，研究SHPT的影响因素对改善患者预后有重要意义。PTH异常升高可反映SHPT状态，有研究证实，MHD患者存在不同程度的PTH异常升高[14]。MHD患者存在不同程度的高磷血症，其可刺激甲状旁腺使甲状旁腺细胞异常增生，进而合成和分泌甲状旁腺激素增加；此外，透析患者透析时间越长，越易发生酸中毒和钙磷代谢紊乱（钙减少、磷增加）。

关于MHD患者PTH水平与心功能、生存质量的相关性，目前鲜有报道。本研究结果显示，MHD患者血清PTH为318～1 362 pg/ml，平均（633.24±145.61）pg/ml，远高于正常成人的10～50 pg/ml[15]，提示MHD患者存在不同程度的PTH升高，与相关研究报道一致[16]。LVD、LVDD、LVPWT、IVST、LVM、LVMI及LVEF是评估心功能的重要指标。本研究结果提示，PTH水平越高的患者心脏结构异常越明显、心功能越差，可能是因为PTH对心肌细胞的能源长链及短链脂肪酸的代谢产生抑制作用，并形成氧化磷酸化解偶联，导致细胞内ATP合成减少及Ca2+-ATP ase活性降低，最终影响心肌细胞的功能和能量代谢，促进心肌纤维间质化、心肌细胞肥大，最终引起心脏结构和功能异常，出现左心室肥厚。此外，本研究对患者生存质量的评估结果显示，B、C组SF-36、肾病和透析相关生存质量、总体健康评估评分低于A组，且C组低于B组，可能是因为PTH水平升高的MHD患者存在高钙血症，导致患者出现不同程度的乏力、瘙痒及失眠等临床症状。此外，PTH影响人体的多个系统和多种脏器（例如增加心血管事件和骨骼病变、影响机体营养状态及免疫功能）。上述并发症均对患者日常生活及社会活动造成明显影响，故生存质量下降。本研究还发现，PTH水平越高的患者躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康及精力等评分下降，可见PTH引起躯体不适，而躯体不适影响患者的精神状态。在考察患者罹患肾脏疾病对患者生存质量的影响时发现，PTH升高时，患者生理和心理受到不同程度的负面影响，包括对生活的影响、社会交际能力及患者对目前状态的满意度等。

Pearson分析显示，MHD患者血清PTH水平与心功能、生存质量有相关性，PTH与LVD、LVDD、LVPWT、IVST、LVM及LVMI呈正相关，与LVEF呈负相关；PTH与躯体健康、躯体角色功能、躯体疼痛、总体健康、精力、症状与不适、肾病对生活的影响、社交质量、性功能、睡眠及患者满意度呈负相关。提示早期检测PTH可辅助评估患者心脏结构及功能，同时对患者的生存质量进行评估。

综上所述，MHD患者血清PTH呈不同程度的异常升高，其可反映患者的心脏结构及功能，以及辅助评估患者的生存质量。早期检测MHD患者血清PTH水平并采取针对性干预措施，可减少患者躯体不适、多系统并发症的发生，改善预后，提高患者的生存质量。