混合所有制医疗机构的认知分析

林凯程，王媛媛，李文源

南方医科大学南方医院，广东 广州 510515

2009年新医改方案出台以后，伴随着国家层面陆续出台合作办医的政策，全国各省市也纷纷结合本地区的实际情况，制定和出台了系列实施细则，为社会资本进入医疗领域提供了逐渐清晰的政策依据和操作指南[1-2]。在国外，近30年来，在英国、美国、德国以及一些亚洲国家和地区掀起了一场以医院产权制度改革为主要内容的世界性的民营性改革浪潮[3-10]，在国内，专家学者重点围绕合作办医模式、合作办医环境、合作办医现状、合作办医监管、公立医院产权改革、医院股权等方面进行了深入研究[11-18]。党的十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确指出：积极发展混合所有制经济。允许更多国有经济和其他所有制经济发展成为混合所有制经济。随着国家鼓励性政策出台，在医疗卫生领域发展混合所有制引发了理论界学者的热议以及医院管理者和医疗投资人的高度关注。现有文献中，国内关于混合所有制医疗机构的研究很少，主要集中在可行性和模式的比较分析上。本研究拟通过访谈国内关注混合所有制医疗机构的专家学者，了解他们对混合所有制医疗机构的认知和评价，并提出合理化建议。

1 混合所有制医疗机构定义的界定

关于混合所有制医院或医疗机构国内外学者并没有给出明确的定义。方鹏骞[19]认为，混合所有制医院（医疗机构）是由公有资本与社会资本，按照一定的比例，共同参股出资建设的医院（医疗机构）。左玉玲[20]认为混合所有制医院（医疗机构）是指不同所有制归属在同一医院（医疗机构）中的“混合”；由公有资本即包括国有资本、集体资本和社会资本即包括私人资本和外国资本共同参股出资建设医院，通过成立医院管理公司，组建医院法人治理机构对医院进行组织经营；此类医院可以是营利性的，也可以是非营利性的。

本研究认为的混合所有制医疗机构是指公有经济成分与集体和私营经济成分在产权结构上进行混合，是公私合作（PPP）的一种深度合作方式，意味着产权结构、治理结构和收益结构的混合，是公有制资本与非公有制资本共担风险、共享收益、共同治理的复杂经济形态。

2 对象与方法

2.1 调查对象

以国内熟悉合作办医的31名专家为调查对象，进行深度访谈。31名专家有专门从事高等医学院校卫生政策研究的专家；有卫生行政部门参与合作办医政策的制定的专家；有亲身参与混合所有制合作办医案例的医院管理者；有负责医疗健康产业投融资的职业经理人；大部分专家发表过合作办医有关的专著和期刊论文，在国内医疗领域具有较高的影响力。

2.2 调查方法

通过文献研究、理论分析，设计混合所有制医疗机构认知调查的专家访谈问卷。问卷分为六方面共19个问题。

3 结果

3.1 对混合所有制合作办医的支持程度分析

31名专家中，有24人赞成和支持实施混合所有制办医模式，占77.4%。支持的主要理由有：医疗机构的根本目的是提供基本医疗卫生服务，在发展中所出现的以药养医、过度医疗等问题与所有制形式没有必然联系；建立多层次医疗服务竞争体系，有助于缓解医疗机构资源投入不足问题，满足多元化多层次的医疗需求；引入社会资本，增加合作办医的外部竞争力，可促进医疗行业的良性发展；能够为医师多点执业提供良好平台，并促进现代医院管理制度的建立。有3人反对实施混合所有制办医模式，占9.7%。反对的理由主要有：混合所有制医疗机构因“混合”而显得地位尴尬，在目前合作办医政策尚未明朗的情况下，不适合开展混合所有制的改革。4人对实施混合所有制办医模式持中立态度，占12.9%，认为混合所有制只是一个过渡的阶段，在推进混合所有制合作办医过程中，受卫生人才、医保等因素限制，应慎重推进。数据表明，大部分学者赞成探索混合所有制合作办医，认为有利于形成多元办医格局，促进行业良性发展及促进现代医院管理制度的建立。

3.2 实施混合所有制合作办医的动因分析

在关于“促使混合所有制医疗机构合作办医落地的因素”调研中，31名专家对混合所有制合作办医的动因排序为：政府投到医疗领域的资金有限（24人，占77.4%）；社会资本借助公立医院品牌提升企业品牌影响力（23人，占74.2%）；引入社会资本先进管理理念，改革现有医疗体制机制（22人，占71.0%）；建立竞争有序的多元化医疗市场（22人，占71.0%）;社会资本借助公立医院品牌获得经济回报（18人，占58.1%）；医疗服务供给市场活力不够（15人，占48.4%）；提高公立医院服务质量和运行效率（15人，占48.4%）；公立医院规模扩张需要（14人，占45.2%）；公立医院员工追求自身利益最大化（8人，占25.8%）；公立医院自我生存发展的需要（6人，占19.4%）。在以上这些影响因素中，针对最主要因素的调查中，发现有16名专家认为政府投到医疗领域的资金有限是主要原因，6名专家认为建立竞争有序的多元化医疗市场是主要原因，3名专家认为医疗服务供给市场活力不够是主要原因，3名专家认为引入社会资本先进管理理念，改革现有医疗体制机制是主要原因。数据表明，促使混合所有制医疗机构改革的因素既有来自政府财政不足，也有来自公立医院的内在改革需求，以及社会资本的回报动力等，其中政府财政投入不足促使公立医院利用社会资本扩大自身发展的归因分析是大部分专家的共识。

3.3 公立医院和社会资本的利益诉求分析

实施混合所有制合作办医，公立医院和社会资本的期盼不尽相同（表1、2）：公立医院实施混合所有制主要是为了缓解医院发展的资金压力（74.2%）以及借助社会资本的优势提高运营效率（71.0%），而社会资本实施混合所有制主要是想借助公立医院提升企业的品牌影响力（80.6%），同时通过此合作方式进入朝阳产业-医疗领域（77.4%），并通过产业链获取经济回报（74.2%）。调研表明，在实施混合所有制合作办医过程中，为实现多方合作目标，要注重合作利益相关方的诉求，尽可能使合作达到多赢。

31名专家中有19名（占61.3%）认为引入社会资本后，医院追求经济利益的动机会得到进一步强化，只有2名（占6.5%）专家认为实施混合合作办医，医院追求经济利益的动机不会得到进一步强化。另外，有10名（占32.3%）专家认为实施混合所有制，医院追求经济利益的动机并不一定会得到进一步强化。这提示，大部分专家普遍担心引进具有趋利行为的社会资本之后，医院的经营行为可能会更注重经济效益而忽略社会效益。

表1 公立医院实施混合所有制合作办医的动因[n（%）]

表2 社会资本实施混合所有制合作办医的动因[n（%）]

3.4 混合所有制医疗机构性质的选择分析

关于混合所有制医疗机构的定位问题，31名专家中有16名认为选择确定为非营利性比较合适，占51.6%。选择非营利性的理由主要有：在目前的医疗卫生体制下，公立医院参与合作办医只能确定为非营利性；有政府参与在内，天然不能以营利为目的；防止医疗卫生服务的过度市场化，保证医疗服务供给的公共属性；为了更好实现医疗保健服务的目标。有13名认为选择营利性比较合适，占41.9%。选择营利性的理由主要有：社会资本投入的动机是为了获取利润；营利性有利于吸引社会资本投资，及提高经营管理水平；营利性医疗机构产权较清晰，社会资本投资的积极性较高。另外有2名专家认为确定营利性和非营利性要依据情况所定，占6.5%。

3.5 混合所有制医疗机构与利益分配的关系分析

关于“混合所有制医疗机构如确定为非营利性，医院的收支结余如何分配”的调研，31名专家中有20名（占64.5%）认为收支结余不进行分红，用于医院发展需要。有4名专家（12.9%）认为收支结余按股权多少进行分红。有2名（占6.5%）认为收支结余应用于提高员工收入。有5名专家（占16.1%）认为收支结余可以做如下处理：探索在确保医院持续发展仍有结余资金的前提下，约定不高于一定的定额额度用于社会资本和管理层的合理回报；收支结余先用于提高员工收入和留取部分作为医院发展基金，之后再拿出一定比例的结余给社会资本进行分红，以提高社会资本的积极性；双方可约定公立医院获得固定的年收益，剩余收益部分由社会资本参与方进行支配。

在非营利性的混合所有制合作模式中，公立医院和社会资本的利益分配的体现形式不尽相同。表3表明，通过合作，公立医院得到或引进了社会资本的先进管理理念（58.1%）、医院获得了进一步发展的空间（54.8%）、解决或缓解了改革发展的资金压力（45.2%）、提高了员工的福利待遇（51.6%）。表4表明，社会资本则是通过合作在产业链获得了可观的利润收益（74.2%）、提高了企业的品牌影响力和知名度，股票短时间内上涨（48.4%）、为深入涉及医疗领域进行全盘布局打好基础（29.0%）。

表3 非营利性混合所有制医疗机构公立医院利益分配的体现[n（%）]

表4 非营利性混合所有制医疗机构社会资本利益分配的体现[n（%）]

可见，合作办医的利益分配上，双方的利益分配要求是完全不同的。特别是在现行卫生政策下，由公立医院参与的医疗卫生体制改革，利益分配是一个极其敏感的话题。卫生政策制定者只有在充分认识合作各方的利益诉求以及利益分配要求的前提下，才能在推进混合所有制合作办医方面做好更切合实际的宏观设计。

3.6 混合所有制医疗机构的影响因素分析

会产生一系列的影响。表5显示，31名专家中有24名（占77.4%）认为主要的影响是医院的管理体制更加灵活了，有10名（占32.3%）认为公立医院的管能力会得到进一步的提升，9名认为公立医院员工的福利待遇会得到提高，只有1名专家认为公立医院的业务量会得到提升。调研说明，大部分专家认为实施混合所有制，引入社会资本的同时可以引入企业的先进管理方法和模式，改革现有公立医院较僵化的体制机制。

实施混合所有制办医模式后，对公立医院必然

表5 实施混合所有制办医模式对公立医院最大影响[n（%）]

公立医院作为政府举办的事业单位，实施混合所有制改革，必然要争取各利益方的支持，尤其是员工的态度和价值取向关系到改革能否按照改革意图进行、合作能否顺利。31名专家中28名（占90.3%）专家认为实施混合所有制合作办医，公立医院员工的态度是合作的关键，只有3名专家认为公立医院员工的态度不是合作的关键。

对于如何减少员工对改革阻力，专家认为可以采取系列措施：想方设法提高员工的福利待遇（22人，占71.0%）、给予员工多种选择路径（20人，占64.5%）、建立良好的沟通反馈渠道（14人，占45.2%）、做好员工的思想工作以及沟通解释工作（13人，占41.9%）、对员工受损的利益给予相应的补偿（10人，占32.3%）、给予员工适当的物质或精神方面的承诺（9人，占29.0%）。这提示，实施混合所有制合作办医，如果员工的身份未发生改变（事业单位编制），可以给予员工适当的承诺，保证改制不会损害他们的利益，如果员工的身份发生了改变（取消事业单位编制），则要想法设法提高员工的福利待遇，并采取务实的措施让他们相信合作前景是美好的。

实施混合所有制办医，各利益方比较关注合作医院的发展方向、是否提高或减低医疗费用、是否还能较好履行一定社会公益责任等问题。31名专家中有3名（占9.7%）认为实施混合所有制办医，医院的战略发现会发生变化，有7名（22.6%）专家认为医院的战略不会发展变化，另外有21名（67.7%）专家认为实施混合所有制，医院的战略不一定会发在变化。这提示，大部分专家认为只要医院的运行机制设计得科学合理，引入社会资本与医院发展战略的变化或调整没有太多必然的关系，这也可以理解为医院的发展战略的变化受医院所处的内外环境影响，社会资本的引入不一定会使得医院的发展战略随着调整。

引入社会资本实施混合所有制的改制，医院的股权结构发生了变化，对医院产生系列的影响，有些影响是积极的，有些影响是负面的，这就需要充分发挥政府在医疗改革中的作用，使政府和市场的作用有机结合。关于政府在混合所有制医疗机构的角色定位问题，专家的看法也是不一致的。31名专家中有22名（占71.0%）认为政府只需发挥行业监管作用，让医院自行发展即可，有7名专家（占22.6%）认为政府要深度参与合作项目，全程参与监督，只有1名专家认为政府不参与，由市场发挥作用即可。这提示，对于实施混合所有制合作办医，专家普遍认为政府和市场应该进行分工，并相互配合，政府应该充分发挥行业的监管作用，为混合所有制搭建良好的外部政策环境，医院的运营管理应充分发挥社会资本的市场优势。

4 讨论

4.1 混合所有制办医模式有助于引入竞争机制，形成多元办医环境

民营化与竞争相互依赖并相辅相成，没有民营部门对国有部门的充分竞争，国有部门很难形成真正的效率压力与激励，这一点在许多社会经济领域都是一样的[21]。医疗领域同样也存在这样的问题。当前，公立医院在我国医疗服务提供体系中处于绝对垄断地位，其运行体制僵硬、官僚化严重、发展活力不足等弊端，严重阻碍了公立医院公益性的实现和运行效率的提高。与此同时，由于政策不完善，社会资本进入医疗领域存在诸多限制，“玻璃门”、“弹簧门”依旧存在。因此，在现阶段，社会资本选择从混合所有制进入医疗领域是一种比较可行的途径。通过社会资本的“鲶鱼效应”和“倒逼效应“形成竞争激烈，促使包括公立医院在内的整体医疗服务体系提高服务绩效、控制医疗费用，并逐步打破公立医院绝对垄断地位，形成公立医院、民营医院、私立医院之间的公平有序竞争环境，从而构建健康可持续发展的多元办医格局。

4.2 混合所有制办医模式能够缓解政府资金投入不足的困境

新医改方案颁布以来，尽管政府对医疗卫生的投入有所增加，但投入重点主要集中在公共卫生以及医疗保障方面，公立医院的投入相对较少，公立医院仍面临着筹资不足的困境，有些医院为了发展，在购买新设备、开展基础建设等方面不得不进行举债。作为公立医院，承担着大量的基本医疗卫生服务以及教学、科研、公益任务，同时伴随着药品加成取消、医疗服务价格严控、医疗人力成本增加等问题的凸显，公立医院成本控制面临着越来越大的压力。因此，在政府投入严重不足和医院自身业务积累不能很好满足医院发展需要的情况下，公立医院主动寻求社会资本投资，通过技术、品牌、人力资源等无形资产与社会资本合作，同时通过引入先进管理理念与方法，改善现有的管理体制机制，有利于整体提高医院的运行效率。

4.3 混合所有制办医模式能够满足人民群众日益增长健康需求

随着社会经济的发展，以及我国医疗保障制度的完善、医疗保障水平的提高，人民群众对健康的重视日益增强，医疗卫生需求进一步被激发，可以预测，未来的医疗卫生服务需求将呈快速增长趋势，这将对承载能力几近饱和、畸形分级诊疗的公立医院服务提供体系构成异常严峻的挑战[22]。单纯依靠政府不断增加投入、不断新建医院，难以有效解决当前供需紧张的局面。只有充分发挥市场在资源配置中的作用，鼓励社会资本参与公立医院建设，充分借助社会力量办医来解决医疗资源供给短缺问题，进一步满足人民群众多元化多层次的医疗服务需求。因此，只要能够为医疗卫生服务体系做贡献的，社会资本不管以何种方式进入医疗领域，只要不违反法律法规，应当被鼓励和进行有益的探索。

4.4 混合所有制办医模式有利于推进现代医院管理制度的建立

混合所有制医疗机构最根本的问题是产权的清晰和治理结构的建立，这是推进现代医院管理制度的基础。公立医院存在着产权模糊、产权不清、产权虚置等问题，因此，通过实施混合所有制，倒逼政府明晰国有资本的产权，建立国有资产保值增值的监管机制。明晰的产权有助于确保公立医院和社会资本在合作过程中股权结构的合理科学设置，进而影响医院治理结构的构建，尤其是有助于为建立明确权责利的治理体系提供良好的条件。此外，通过混合所有制建立起来的治理体系中，承认以院长为代表的医院管理层的地位和作用，明确职业管理者人力资本的产权特性，给予其合理控制权和剩余索取权，有助于建立科学的经营层激励机制。