集束化管理对院内心肺复苏后患者脑复苏的作用

陈海斌，蒋崇慧，宁 晔，吴桂深，麦惠强

中山市人民医院1急诊科，2急诊重症监护室，广东 中山 528400

集束化管理是从患者从接受诊断和治疗的起点开始集合一系列已由循证医学证实的有效治疗方法和护理措施，来处理患者的临床疾病，该理念目的在于帮助医务人员进行更加全面有效的临床患者管理实施，为患者提供尽可能优化的医疗诊治服务和护理结局[1-2]。心跳骤停（CA）是危及生命的主要疾病之一，及时有效地对CA患者实施心肺复苏是抢救生命的最重要一环[3-4]。心肺复苏成功后，患者的科学管理和护理干预则是提高心肺复苏后患者生存质量的关键因素[5-6]。我中心根据集束化管理理念，建立了中山市集束化心肺复苏救治平台，并对集束化管理在心肺复苏后患者脑复苏的临床效果进行了相关研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以我院（急诊科、重症医学科）2015年3月～2018年3月期间收治的160例心跳骤停患者作为研究对象，按照随机数字表法将研究对象分为两组：对照组（常规管理）、实验组（集束化管理），每组各80例。对 照 组 男 性36例 ， 女 性44例 ， 年 龄31～64岁（43.28±5.90岁）；实验组男性39例，女性41例，年龄28～65岁（45.56±7.12岁）。两组患者性别、年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：患者年龄不大于70岁；患者无认知功能障碍、精神性疾病史；患者心跳骤停后5 min内得到专业的心肺复苏救治，并在30 min内抢救成功。排除标准：患者不存在颅脑器质性病变、颅内感染等疾病；研究期间患者无脑血管卒中事件发生；研究期间患者无严重肺部、泌尿系等感染。本研究项目的开展得到了相关医学伦理委员会的审查并同意进行。

1.2 研究方法

1.2.1 所有患者 均在心跳骤停后5 min内规范化实施了急诊心肺复苏救治，心肺复苏的实施实施参照2015年心肺复苏临床指南[7]。实验组患者在心肺复苏成功后在我中心集束化管理组下进行后续的治疗和护理。对照组患者则在非集束化管理组人员下实施普通病房常规性治疗和护理措施。

1.2.2 集束化管理方法 集束化管理团队建设和运行：集束化管理小组共由5名医生（高级职称4名，中级职称1名）及相关医护人员组成，所有成员均接受了集束化管理理念的学习，所有临床诊断和治疗方案均按照最新临床指南进行。院内CA患者首先由所在科室的医务人员就地抢救，且均在发病5 min内进行，启动院内EMS，同时提供BLS甚至高级生命支持，重症医学科或急诊科医师立即前往现场指导。抢救同时尽快明确CA病因，提高CA患者恢复自主循环（ROSC）的几率，为后续的重症监护治疗创造机会[8]。心肺复苏成功后患者的后续治疗和管理实验组患者交由我中心集束化管理组负责。

患者复苏后环境：所有患者均在独立病房进行诊治和护理，病房的温度、湿度进行人为控制（温度22～25 ℃；湿度45%～60%），病房严格保持安静。

基础护理方案：患者保证绝对卧床，血压稳定患者，可适当抬高床头（10°～30°），患者肢体无禁忌均保持在功能位，意识障碍或者出现呕吐、咽喉分泌物较多者，将头偏向一侧以免误吸或窒息。根据患者不同状态下选择不同方案，保障患者的营养供应。

气道护理：气道管理由经验丰富的护士专职管理，所有操作均标准规范，避免因插管、吸痰等操作导致的呼吸道损伤，患者根据需要或者定时进行翻身、拍背，操作过程轻柔，避免剧烈搬动。根据临床指征进行气管切开。

生命体征及相关数据监测：所有实验组患者常规进行心电监护生命体征（B、P、R、BP）以及相关数据监测（中心静脉压、颅内压、脑灌注压等），准确评估相关生理指标（组织灌注、脑灌注及脑功能恢复、神经反射、GCS评分、肝肾功能、血气、血生化电解质等），根据上述监测数据指标综合判断患者病情，并准确进行相应处理。

复苏后重症监护治疗平台：ROSC下的CA患者转送至重症医学科接受全面而严密的监护，以及多方位脏器功能支持治疗。包括：脑保护策略（以亚低温治疗为核心）；呼吸功能支持（机械通气与气道管理）；血流动力学监测与支持（包括PiCCO系统、IABP、临时起搏）；其他器官功能的支持（包括CRRT）；维持患者内环境稳定；防治包括感染在内的并发症；营养支持。在生命支持的基础上迅速对CA可逆病因进行纠正[9-10]。

不同状态下管理：当患者处于微意识状态时，进行家属的床旁对话、音乐播放、肢体适当刺激等。当患者意识恢复后，对患者实施心理干预，了解患者的内心，缓解患者心理压力。

1.3 脑复苏疗效评估

经过相应的诊治和护理干预后，根据患者的临床治疗效果分为5个疗效等级：满意（神经功能、意识活动正常或基本正常）、较满意（神经功能、意识活动有局部或部分影响）、欠佳（神经功能、意识活动有较重损伤表现）、不满意（微意识状态或植物状态）、无效（患者死亡）。

1.4 脑脊液生化指标测定

本项目中神经元特异性烯醇化酶（NSE）[11]、中枢神经特异性蛋白β（S-100β）[12]细胞间粘附分子1（ICAM-1）[13]、血浆纤维蛋白原（FIB）[14]测定的标本均来源于患者脑脊液，选择在集束化管理组下治疗后第2周时进行腰椎穿刺取脑脊液5 mL，通过相应ELISA试剂盒（碧云天生物科技公司，北京）进行测定，按试剂盒操作说明进行操作。

1.5 统计学方法

数据的处理和分析使用SPSS20.0软件，计数资料以率的形式表示，选择卡方检验进行疗效比较，计量资料用均数±标准差表示，两组间比较用两独立样本的t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同脑复苏疗效情况比较

集束化管理组患者的脑复苏疗效在满意和较满意情况下高于常规管理组（满意：χ2=6.328，P=0.012；较满意：χ2=3.999，P=0.046），且脑复苏情况不满意患者的占比低于常规管理组（χ2=9.001，P=0.003），两组患者在脑复苏情况欠佳和死亡人数的占比差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

表1 实验组和对照组不同脑复苏疗效情况比较（n=80，%）

2.2 两组患者脑复苏后脑脊液相关生化指标情况

集束化管理组患者经过治疗后第2周脑脊液相关生化指标情况优于常规管理组，脑脊液NSE、S-100β、ICAM-1、FIB水平均低于常规管理组（P＜0.001，表2）。

表2 治疗后第2周时实验组和对照组脑脊液相关生化指标比较（n=80，Mean±SD）

3 讨论

心跳骤停是非创伤性心脏原因导致的不可预测的突发死亡，是引起成人猝死的最重要原因[15]。心肺复苏术是抢救心跳骤停患者最重要的急救措施，经及时有效的心肺复苏术后，部分患者可获得较好生活质量下的存活[16]。目前我国整体心肺复苏水平仍很低，尤其在院前急救及心肺复苏后的脑复苏阶段，与欧美国家有着极大的差距[17-18]。与欧美发达国家相比，我国尚缺乏心肺脑复苏集束化急救平台，治疗理念与手段落后数十年，使我国众多心跳骤停患者在院外发病时错过了最佳的“黄金救治时间”。为提高本地区心肺复苏急救的医疗水平和规范我中心的急救临床实践，我们建设了“中山市集束化心肺复苏救治平台”。该平台将紧扣“生存链”的各个环节，不但进行了社区卫生服务站、社区医院、120院前急救和跨学科医学团队协作、先进技术力量支持的高级医院合作组建，还进行了中心集束化管理团队的培训。通过开展最实用的CPR公众培训课程、院内CPR规范化培训、建设反应迅速、高效专业的重症急救队伍、成立院内全天候的“心肺脑复苏集束化”重症治疗中心。

本研究发现，集束化管理组患者的脑复苏疗效在满意和较满意情况优于常规管理组，且不满意患者的百分率低于常规管理组，这说明进行集束化管理能够极大提高心肺复苏后患者脑复苏疗效。本文认为，这很可能是集束化管理方针的指导下，医护人员对患者的各项生理病理学数据的掌握更加充分，对患者的病情有了更广、更深程度的掌握，因为能够及时进行各项治疗措施。同时，集束化管理集合了各项对患者的脑功能恢复有效的非医疗性措施，对患者的治疗效果也起到了更加积极的帮助。然而，两组患者在脑复苏情况欠佳和死亡人数占比无差异，考虑这可能与疾病本身的严重程度，即抢救的时效性、个体的身体素质等有一定关系。我们在经集束化管理2周后患者脑脊液中相关生化指标NSE、S-100β、ICAM-1、FIB的水平进行了进一步研究。研究表明，NSE、S-100β、ICAM-1、FIB的水平在颅脑损伤患者中的水平明显高于健康人群，并且与脑损伤的严重程度有一定的相关性[19-21]。本研究发现，集束化管理组中患者脑脊液中的NSE、S-100β、ICAM-1、FIB水平低于常规管理组，集束化管理组中患者脑损伤的情况在研究时间截点优于常规管理组患者，因此，患者的颅内内环境情况更佳，因这相关生化指标引起的继发性脑损伤减轻[22-23]，对患者的临床预后有较大帮助。

综上所述，集束化管理理念在临床急救中具有重大实践意义，在心跳骤停患者的管理中，能够极大提高患者复苏成功后脑复苏效果。当然，本研究也还存在一定的局限性，对患者的远期神经功能情况暂未做进一步研究，将在下一阶段的工作中继续进行。